לפני מספר ימים התקיים כנס השקה של Yaz – גלולה חדשה למניעת הריון, אליו הוזמנו רופאי נשים מכל רחבי הארץ. הגלולה היא חדשה, אך מרכיביה מוכרים לנו מזה זמן רב ונמצאים בסוגים אחרים של גלולות, בשילובים ומינונים אחרים.

כיוון שהגלולה נכנסה לשימוש בארץ רק השבוע הוזמן לכנס פ' שולמן מארצות הברית כדי להרצות לנו על נסיונו בשימוש בגלולה שם.

בגלולה מצוי שילוב של פרוגסטרון חדש עם מינון נמוך של אסטרוגן, והיא הוכחה כיעילה גם בטיפול באקנה ובתסמונת קדם ווסתית. כמו כל תרופה אחרת, יתכן והיא לא תתאים לכל אישה. לפני התאמת גלולות, יש להתייעץ עם רופא נשים.

קיים מגוון רחב של גלולות למניעת הריון, ו – YAZ ללא ספק תהווה תוספת משמעותית ומבורכת. היכולת של רופאי הנשים להתאים לכל אחת גלולה עם מינימום תופעות לוואי גדלה, וכפועל יוצא יקטן אחוז הנשים שאינן משתמשות באמצעי מניעה כלל וחשופות להריונות לא רצויים.

על הגלולה

Yaz הינה הגלולה הראשונה למניעת הריון שאושרה בישראל באינדיקציות נוספות:

•    מניעת הריון
•    טיפול באקנה בינוני
•    טיפול בתסמינים קדם ויסתיים חמורים

Yaz מגיעה באריזה שמכילה 28 גלולות: 24 גלולות פעילות  ו-4 גלולות פלצבו.
הטבליות הפעילות של Yaz  מכילות 2 סוגים של הורמונים נשיים:

דרוספירנון 3 מ"ג
אתנילאסטרדיול 20 מק"ג

המרכיב האסטרוגני – אתנילאסטרדיול, דומה בכל הגלולות ונמצא ב-yaz במינון אולטרה נמוך- 20 מק"ג.

המרכיב הפרוגסטיני- דרוספירנון , המוכר מהגלולה  yasmin  הינו בעל יתרונות ייחודיים:

בשונה מפרוגסטינים אחרים,  לדרוספירנון אפקט אנטימינרלוקורטיקואידי ואפקט אנטיאנדרוגני. תכונות אלה של הדרוספירנון בשילוב עם אופן נטילה ייחודי לפיו ה- HFI (hormone free interval)  מתקצר לארבעה ימים בלבד, מאפשר למשתמשות ב- yaz  ליהנות  מיתרונות נוספים:

•    הפחתת הפלקטואציות ההורמונליות במהלך החודש,
•    הפחתת צבירת הנוזלים, הגודש  והנפיחות
•    שיפור במצב האקנה
•    הפחתת התסמינים הקדם ויסתיים החמורים

Yaz  אושרה על ידי  ה- FDA בארה"ב  כבר בשנת 2006 ומשווקת  במדינות רבות ברחבי אירופה.

מחקרים לבדיקת יעילות הגלולה

היעילות הטיפולית של  yaz במניעת הריון ובהתוויות  הנוספות נבדקה במספר רב של מחקרים.

מניעת הריון:

ה- pearl index של yaz   הוא 0.41  כך שמניעת ההריון  מצוינת , מעל 99%  .

טיפול באקנה:

שני מחקרים, שבהם השתתפו למעלהמ-1000 נשים,בדקו את יעילותה של YAZ בטיפול באקנה. הגלולה נמצאה יעילה באופן מובהק יותר מפלצבו, כטיפול בסוגי פצעי האקנה השונים.

תסמונת קדם וסתית

היעילות של Yaz בטיפול ב- PMDD  (תסמינים קדם ויסתיים חמורים) נבדקה בשני מחקרים גדולים אקראיים, שהראו כי Yaz יעילה באופן מובהק יותר מפלצבו בטיפול – PMDD . ההטבה ניכרת  הן בתסמינים פיזיולוגים והן בתסמינים פסיכולוגים .

נשים רבות הנמצאות בשלבי ההריון האחרונים, מודאגות מכך שעוברן מתמהמה להתהפך. כמובן שזהו אינו המצב האידיאלי והנורמלי, אך אין שום צורך להיכנס לדאגה ובטח לא לפניקה. בפוסט זה אנסה להסביר למה, תוך סקירה של הנושא, שמטריד כל אישה בהריון.

רוב העוברים בשליש השלישי להריון נמצאים במצג ראש, כלומר הראש נמצא כלפי מטה באגן האישה, ואילו העכוז נמצא כלפי מעלה לכיוון הסרעפת. אך גם אם העובר נמצא במצג עכוז (הראש כלפי מעלה והעכוז פונה לכיוון האגן), אין  צורך בדאגה מוקדמת כי לבסוף רוב העוברים יתהפכו בזמן ויגיעו במצג נכון אל הלידה.

קצת נתונים:

• בתחילת השליש השלישי (שבוע 28) כרבע מהעוברים עדיין במצג עכוז ומתוכם 88% יתהפכו עד הלידה.
• בשבוע 32 נמצאים רק 7% במצג עכוז וכמחציתם יתהפכו עד הלידה.
• משבוע 37 רק 3-4% מהעוברים נמצאים במצג עכוז.
• הרוב המוחלט של העוברים הנמצאים במצג ראש בשליש השלישי יישארו כך עד הלידה.

בשבוע 37 מומלץ לוודא  סופית את מצג העובר. רוב העוברים יתהפכו עד אז, כך שלא ניתן לנבא מצד אחד מי לא יתהפך ומצד שני אין משהו פרקטי לעשות בנידון. אבחון המצג התבצע  בעבר ע"י מישוש של בטן האישה. רופא או מיילדת מנוסים יכולים במישוש לדעת היכן הראש והיכן העכוז של העובר. אך בימינו מבוצע האבחון לרוב ע"י בדיקת  אולטרא סאונד. כאשר שמים את מתמר האולטרא סאונד בתחתית הרחם רואים מייד האם  מתחת למתמר יש ראש או עכוז.

בעבר, כאשר אובחן  מצג עכוז, עמדו לפנינו 3 אפשרויות:

1. ליילד את העובר במצג עכוז (יילוד העובר  במצג עכוז דרשה מיומנות גבוהה)
2. לקבוע  תור לניתוח קיסרי.
3. להפוך  את העובר למצג ראש בטכניקה הנקראת היפוך חיצוני.

לידת  עכוז

עד שנת 2000 נהוג היה  לבצע בישראל לידות עכוז. לפני ההחלטה על לידת עכוז היו נבדקים מספר קריטריונים כדי למנוע סיבוכים כמו:

• האם משקל העובר קטן או גדול מדי?
• האם העובר היה במצג עכוז אמיתי (כלומר האם העכוז בלבד היה כלפי מטה ולא הרגליים)?
• האם ראש העובר גדול מדי באופן שהיה מקשה על הוצאתו?
• האם ישנו בצוות רופא המיומן בלידות עכוז?

ועוד.

לאחר בדיקת הקריטריונים, 50-70% מהעוברים היו נפסלים ללידת עכוז, אך הנותרים התקבלו בלידת עכוז בביטחון סביר. בשנת 2000 התפרסם מחקר גדול שכלל 2080 לידות ב 120 מרכזים רפואיים  ברחבי העולם של עוברים במצג עכוז. מחציתם באופן אקרעי נבחרו ללידה רגילה ומחציתם ללידה בניתוח קיסרי.

מחקר זה מצא אחוז גבוה יותר של סיבוכים אצל ילדים שנולדו בלידת עכוז. למרות שבדרך כלל רופאים לא משנים את דעתם בעקבות מחקר אחד, לא משנה עד כמה הוא גדול, במקרה זה התפשטה ההחלטה, להפסיק ליילד עוברים בלידות עכוז, כאש בשדה קוצים. ותוך זמן לא רב הפסיקו ברוב ארצות העולם את לידות העכוז. גם אם יש רופאים רבים החולקים על המחקר, אין לאף אחד אומץ לעשות מחקר נוסף או לקחת סיכון וליילד עכוז בניגוד להמלצות.

עבר מאז עשור שלם, וכל המומחים הצעירים כמעט ולא ראו לידת עכוז מימיהם כך, שאין אפילו עתודה של רופאים מיומנים בלידת עכוז במידה וההחלטה תשתנה. זה בעצם מותיר אותנו עם שתי אפשרויות.

ניתוח קיסרי

הניתוח הקיסרי בימינו הינו תהליך בטוח. אומנם הסיכון לתחלואה בניתוח קיסרי גבוה יותר מאשר בלידה  רגילה, אך עדיין הסיכון נמוך מאד ורוב הסיבוכים קלים וניתנים לשליטה. כ 25% מההריונות  מסתיימים גם כך בניתוח קיסרי, ומצגי עכוז מהווים רק 3%.

החיסרון בניתוח קיסרי  הוא תוספת הסיכון בהריון הבא. הריון  אצל אישה עם ניתוח קיסרי בעבר בסיכון גבוה יותר מאשר אצל אישה ללא ניתוח כזה ובמחצית מהמקרים יחייב  ניתוח גם בהריון הבא. לאחר שני ניתוחים  ויותר יש הכרח לסיים כל הריון בניתוח נוסף והסיכון לסיבוכים עולה ככל שהאישה עברה יותר ניתוחים.

הדילמה העיקרית  היא לאיזה שבוע לקבוע את הניתוח הקיסרי. אם נקבע את המועד לשבוע יחסית  מוקדם 37-38 אז נמנע את האפשרות שהלידה תתחיל לפני המועד המתוכנן ואז  נזדקק לניתוח חירום שהינו יותר מסוכן מניתוח מתוכנן. אך מאידך ישנו סיכון קל של "פגות" (אומנם עובר בשבוע 37 ומעלה אינו נחשב פג אך עדיין ישנו סיכון קל לעומת עובר בשבוע 40), וכן יתכן שאם היינו ממתינים עד להתפתחות לידה טבעית, בכל זאת חלק מהעוברים כן היה מצליח להסתובב  ולהפוך למצג ראש. כבר נתקלתי בנשים שהגיעו אליי לניתוח, אך ביום הניתוח נמצא שהעובר במצג ראש, והניתוח בוטל.

ברוב בתי החולים השבוע המועדף הוא 39 כאשר הטווח הוא 38-40 שבועות הריון.

היפוך חיצוני

אפשרות זאת נשמעת  מפתה בהתחלה, אך לאחר שמסבירים לנשים מה זה אומר, לא כולן בוחרות בה. בהיפוך חיצוני (לאחר שהרופא השתכנע שהמקרה מתאים) ממשש הרופא את העובר דרך בטן היולדת וממקם היכן נמצאים הראש, העכוז ועמוד השדרה. הוא מפעיל כוח הדרגתי על הראש כלפי מטה והעכוז כלפי מעלה, עד שהוא מצליח להפוך את העובר למצג ראש.

הפעולה מבוצעת לרוב כאשר האישה מקבלת עירוי נוזלים, תרופות להרפיית הרחם ומוכנה לניתוח קיסרי דחוף במידה ויהיה סיבוך כמו צירים או מצוקה עוברית. בנוסף, כמובן מבוצע מוניטור עוברי ארוך לפני ואחרי הפעולה.

פעולת ההיפוך החיצוני  מבוצעת לרוב בשבוע 37. באופן תיאורטי עדיף היה לבצע את ההיפוך בסמוך ללידה, כך להימנע מלהפוך עוברים שלבסוף יתהפכו לבד ולהימנע מכך שחלק מהעוברים יתהפכו חזרה למצג עכוז, וכן למנוע לידות מוקדמות במקרה שההיפוך יגרום ללידה מיידית. אך אם נמתין מעבר לשבוע 37 כמות מי השפיר פוחתת, העובר מתקבע באגן וקשה יותר לסיבוב וכן רחם מכווץ עם צירים אינו מאפשר היפוך.

להיפוך יש יתרון  אחד בולט והוא מניעת ניתוח קיסרי.

חסרונות ההיפוך החיצוני

מתוך כלל הנשים הפונות להיפוך חלקן תיפסלנה עקב חוסר התאמה הנובע מכמות מים לא מספקת, עובר גדול, עובר מקובע באגן ועוד. מתוך הנשים המתאימות להיפוך, רק ב 50-60% הוא יעבור בהצלחה (אילו נתונים מהספר ולא ברור מה אחוז ההצלחה בארץ).

• מתוך העוברים אשר הצליחו להפוך לראש, אחוז קטן מהם יהפוך חזרה לעכוז עד הלידה.
• מתוך העוברים אשר סוף סוף היגיעו ללידה במצג ראש, עדיין כ 20% מהם יעברו ניתוח קיסרי, מאותן סיבות שכל לידה יכולה להסתיים בניתוח קיסרי.
• למעשה, רק פחות ממחצית מהנשים ייהנו בתהליך ההיפוך.
• אחוז הסיבוכים בפעולה אינו גבוה אך קיים.
• הפעולה אינה נעימה.

על סמך נתונים אילו בוחרת היולדת איזה מסלול מתאים  יותר לה.

העריה או כפי שנקראת בלטינית VULVA היא איבר המין החיצוני של האישה, הכולל את השפתיים העבות, השפתיים הדקות והדגדגן. מבוא העריה (בלטינית:ווסטיבולום) הוא האיזור הכלוא בין השפתיים הדקות ועד קרום הבתולים אשר ממנו והלאה מתחיל הנרתיק.

התסמונת של כאב בעריה מוכרת כבר שנים רבות ואפילו מופיעה בפפירוסים אשר התגלו בפירמידות. רק בשנים האחרונות החלו שנית חוקרים וקלינאים לעסוק בתחום זה.

למרות שנים רבות של מחקר לא הצליחו למצוא את הגורם האתיולוגי לתופעה ולא את המנגנון הפתופיזיולוגי. בעשור האחרון היה זרם של חוקרים אשר התייחסו לתופעה כמחלה דלקתית וקראו לה ווסטיבוליטיס (דלקת של מבוא העריה).

מידע מלא וחשוב – הבלוג של ד"ר עדי דוידסון

לאחרונה אנו עדים להתפשטות טרנד לידות הבית, ובעקבותיה הויכוח הציבורי בעד ונגד. כמומחה לרפואת אם-עובר וגניקולוג, אנצל במה זו כדי להביע את דעתי בעניין. בניגוד לאלה שמציגים עמדות נחרצות, אני בעד לתת לנשים לבחור בעצמן מה טוב בשבילן, אולם אנחנו כרופאים צריכים לספק להן את כל המידע על היתרונות, החסרונות והסיכונים בלידת בית. לאחר שבחרו, יש לכבד את החלטתן ולעזור להן לעבור את ההריון בדרך הקלה והבטוחה ביותר. מצד שני, אנחנו כרופאים צריכים להיות קשובים לסיבות שבגינן נשים נמנעות מלבחור בחדר לידה של בית חולים, להפיק לקחים, לנסות לשפר את השירות ולהתאימו לדרישות הנשים של המאה ה- 21.

נכון, בתי החולים התקדמו מאד. לכל יולדת יש חדר נפרד שבו היא יכולה לבחור מי יתלווה אליה. היא רשאית לעשות תוכנית לידה אשר בה היא תבחר איזה פעולות מתאימות לה ומה אינה רוצה שיעשו למענה. במידה והיא אינה מסכימה לקבל אפידורל, חומרי טשטוש, עירוי נוזלים, מוניטור וכדומה – לא יכפו זאת עלייה, פרט למקרי חירום.

גם מבחינה רפואית חדרי היולדות בבתי החולים בהתקדמת מתמדתו. הצוותים מיומנים יותר והציוד מתקדם יותר. במקרה שמופיע צורך דחוף בלידה מכשירנית, ניתוח קיסרי, עירוי דם ועוד, יש יתרון ברור בקירבה לבית חולים.
מאידך, ברוב בתי החולים בארץ לא ניתן לבחור את המיילדת. כיוון שרוב הלידות לא חופפות לשעות המשמרת של המיילדות, ברוב המקרים מתחלפת המיילדת במהלך הלידה והקשר האינטימי שנוצר בינה לבין היולדת, צריך להיבנות מחדש עם מיילדת אחרת.

היתרונות והחסרונות של לידה ביתית

ללידת בית יש יתרונות רבים כמו סביבה מוכרת, תחושת השליטה האישית. הכרות אישית עם הצוות המטפל ועוד. אני בטוח שאותן נשים התומכות בלידה מסוג זה, יידעו לתאר את היתרונות יותר טוב ממני. אולם יש לתת את הדעת על כך שבלידות בית יש תוספת קטנה של סיכון.

כמו שנכתב, גם בלידה בבית חולים ישנו סיכון, אך כאשר הלידה מתרחשת בבית הסיכון מעט גבוה יותר. כיוון שהמאמרים בנושא מצטטים סטטיסטיקות שאינן רלבנטיות, אנסה לנתח את הבעייה בעזרת היגיון בלבד. חלק מהלידות בבית חולים מסתיימות בלידה מכשירנית, לידה ניתוחית או צורך בפעולת החייאה שונות לאם ולעובר. מה יקרה לאותן נשים אם תלדנה בבית?

אם נסתכל טוב על הנתונים, נגלה שחלק נכבד מאותם סיבוכים ניתן לנבא מראש. אדגים בעזרת תרחיש לדוגמא: כאשר אישה מגיעה לפתיחה גמורה (כאשר כבר לא נמוש צוואר הרחם, אלא רק ראש העובר), מתחילה הספירה לאחור. אם היא אינה יולדת תוך 3 שעות, אנו ממליצים על לידה מכשירנית או ניתוח קיסרי. בלידת הבית ניתן להקטין טווח זה לשעתיים ואז להעביר לבית חולים. באותה מידה אפשר לקבוע ללידות בית פרוטוקולים יותר מחמירים מאשר בחדרי לידה ובכך להעלות את בטיחותם.

ליולדת יש את הבחירה החופשית גם לבחור לקחת סיכונים

אני מטפל במאות נשים הרות בשנה, מתוכן פגשתי רק כ 5 מטופלות אשר בחרו בלידת בית. כאשר מטופלת מספרת לי שהיא מעוניינת בלידת בית, אני קודם כל מקשיב לה. מנסה לברר מה המניעים שלה, האם באמת לידת הבית היא זאת אשר תענה על צרכיה?

אני מנסה לוודא האם היא מודעת לסיכונים והאם אין גורמי סיכון בהריונה הפוסלים אפשרות זאת. לאחר מכן אני מסביר לה את היתרונות בלידה בבית חולים ואילו מהצרכים שלה ניתן יהיה לספק לה בכל זאת במסגרת זו. לאחר שווידאתי שהבינה את כל הנדרש לדעת והיא באה לידי החלטה, אני משתדל לזרום ולתמוך בהחלטתה. ומתאים את מעקב ההריון לפי צרכיה.

אנו חיים כעת בעידן של בחירה חופשית כולל הזכות לבחור בסיכונים. חלק מאותם הפוסלים לידות בית יוצאים לחופשות סקי או מגיעים לעבודה על אופנוע ואף אחד לא מעז למנוע זאת מהם.

לסיכום

עבור הרוב המוחלט של הנשים, האופצייה של לידה בבית חולים, היא האופצייה הנוחה והבטוחה. בתי החולים צריכים להמשיך ולהשתפר כך שהאופציה הבטוחה תהיה גם נעימה. לאותן נשים הרוצות לידה ביתית אני ממליץ להיות במהלך ההריון בפיקוח רפואי כדי לשלול גורמי סיכון. חשוב לבחור מיילדת מתאימה אשר מיומנת בלידות בית, מצויידת בציוד מקסימלי כמו: מוניטור בעת הצורך, חמצן לאם או לעובר, עירוי נוזלים וכדומה.

יש לתאם עם המיילדת שבכל מקרה של חשש לסיבוך ניתן לסגת ולהתפנות לבית חולים מבלי שהדבר יחשב כישלון. כמו שאומרים הטייסים: אם יש ספק אז אין ספק, כלומר אם מתעורר ספק לגבי המשך בטיחות הלידה אז להתפנות לבית חולים. במידת האפשר לתאם עם רופא שיתן גיבוי למקרה חירום או להתייעצות טלפונית. ולבסוף, לוודא שהבית שבו נעשית לידת הבית נמצא במרחק סביר מבית חולים ושיש אמצעי פינוי נגישים.