מאת ד"ר עדי דוידסון

(התמונהמתוך האתר yoledet.co.il)

שליית פתח הינה תופעה לא תקינה. באופן תקין השלייה מתיישבת בגוף הרחם רחוק מצוואר הרחם. המיקום המדוייק (קדמית, אחורית, צדדית וכו,) אינו משנה.  כאשר השלייה מתיישבת על צוואר הרחם, נקראת התופעה שליית פתח.
הסיכון העיקרי בשליית פתח הוא דימום המסכן הן את האם והן את העובר, ובעקבותיו לידה מוקדמת. לעיתים הדרך היחידה לעצור את הדימום היא ניתוח קיסרי דחוף אפילו אם העובר עדיין פג. אך לא על הסיכונים נדבר היום אלא נרחיב על דרך היילוד.

3 סוגים עיקריים של שליית פתח

• שליית פתח שלמה אשר בה השלייה מכסה בשלמות את צוואר הרחם.
• שליית פתח חלקית אשר בה השלייה מכסה רק חלק מצוואר מהרחם.
• שלייה גבולית (נקראת גם מרגינאלית) הנמצאת במרחק של פחות מ 2 סמ' מצוואר הרחם אך אינה מכסה אותו.

השכיחות של שליית פתח

אומנם שליית פתח נמצאת רק באחת מכל 250 לידות אך בבדיקת סקירת מערכות מאוחרת נמצא שליית פתח באחת מכל 25 נשים (ובסקירה מוקדמת אפילו הרבה יותר). לשלייה ישנה נטייה לעלות מעט כלפי מעלה עם התפתחות ההריון וגדילת הרחם. התנועה של השלייה לעולם אינה כלפי מטה כך שאם נשללת שליית פתח בסקירת המערכות לא ייתכן ותופיע לאחר מכן.

 

אבחון שליית פתח
הדרך היחידה לאבחון שליית פתח היא בדיקת אולטרא סאונד המבוצעת בדרך כלל כחלק מסקירת מערכות. כמעט ואין משמעות לשליית פתח בסקירה המוקדמת, אלא אם כן ישנם דימומים באותה התקופה.

אם בסקירת המערכות המאוחרת מיקום השלייה תקין אין צורך במעקב נוסף. אם השלייה היא שליית פתח צריך להמשיך ולעקוב. 90% מהיולדות עם שליית פתח בסקירה המאוחרת תגענה ללידה ללא שליית פתח. ניתן לנבא זאת בשתי דרכים:
1. גודל חלק השלייה המכסה את הצוואר. כיוון שהשלייה עולה כלפי מעלה רק בכמות מועטה אם החלק המכסה את הצוואר גדול מאד הסיכוי שהוא יעלה קטן. ולהיפך אם רק קצה קטן מכסה את הצוואר אז יש סיכוי טוב שהוא יעלה למעלה.
2.  מיקום חיבור חבל הטבור אל השלייה: ככל שחבל הטבור מחובר אל השלייה נמוך יותר, כך הסיכוי שהשלייה תעלה קטן יותר. כאשר חבל הטבור מחובר ממש לקצה התחתון של השלייה עוברים כלי דם קרוב לצוואר וזה אפילו יותר מסוכן משליית פתח. מומלץ להשתמש באולטרא סאונד המדגים זרימת דם בצבע כדי לשלול כלי דם ליד צוואר הרחם.

איך מיילדים עם שליית פתח

כאשר השלייה חוסמת את הפתח (את צוואר הרחם) בין אם באופן מלא או חלקי, חייבים ליילד בניתוח קיסרי. הספק מתעורר כאשר השלייה אינה מכסה את הפתח אלא קרובה איליו בטווח של עד 2 סמ'. גם במקרים אילו ממליצים רוב הרופאים ליילד בניתוח קיסרי עקב סכנה לדימום במהלך הלידה (ואכן זאת ההמלצה עד כה בספרי הלימוד).

המחקר החדש: שליית פתח גבולית

במחקר חדש אשר פורסם בכתב העת היוקרתי AMERICAN JOURNAL 0F OBSTETRICS AND GYNECOLOGY החליטו לא להתייחס לכל המקרים כקבוצה אחת אלא חילקו את הנשים עם שליית פתח גבולית לשתי קבוצות: קבוצה אחת מרחק השלייה עד 1 סמ' ובקבוצה השנייה המרחק 1-2 סמ'.
בקבוצה הראשונה ילדו לבסוף שני שליש מהנשים בניתוח קיסרי ובשליש מהן הופיע דימום כך שמוצדק מאד במקרה זה ליילד מראש בניתוח קיסרי.

בקבוצה השנייה הצליחו שני שליש ללדת בלידה רגילה ללא כל קושי ורק ב 3% מהנשים הופיע דימום.

מידע חדש זה פותח פתח לנשים רבות ללדת בלידה רגילה בניגוד למה שהיה נהוג עד כה.

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג רופא נשים בכיר, מומחה לרפואת אם-עובר.

הפלה טבעית היא אירוע של אובדן הריון במהלך השבועות הראשונים להריון. נשים רבות עוברות הפלה טבעית ומדובר באירוע שכיח ביותר. הסיבות להפלה טבעית הן רבות ומגוונות, אך יש  להדגיש כי לרוב הסיבות הגורמות להפלה טבעית אינן בשליטתנו, וכל ניסיון "להאשים את עצמנו" בהפלה הטבעית יהיה לא נכון וחסר ביסוס.

בדיקת אולטרה-סאונד במהלך השבוע ה- 7 של ההריון מאפשרת בד"כ לזהות דופק אצל העובר, ואז גם יורדת באופן משמעותי ההסתברות להפלה טבעית. אובדן של הריון לאחר 20 שבועות, אינו מוגדר כהפלה טבעית.

3 סוגים של הפלות טבעיות

הפלות טבעיות בשליש הראשון להריון מתחלקות ל- 3 סוגים עיקריים:

1. הפלה שלמה –  בה כל תוכן ההריון (העובר השק והשלייה) נפלטו בשלמותם, והרחם ריק.

2. הפלה בלתי שלמה – בה תוכן ההריון נפלט בחלקו אך בחלל הרחם עדיין יש חומר שלא נפלט (עובר או שליה)

3. הפלה נדחית – מתבטאת בעובר ללא דופק או בשק הריוני עם שלייה ללא עובר. המצב מתגלה בבדיקת אולטרא סאונד שגרתי מבלי שהחל כל תהליך של הפלה.

מדוע בעבר רוב ההפלות היו בלתי שלמות?

בעבר הרחוק יותר רוב ההפלות היו הפלות בלתי שלמות, שכן רוב הנשים לא ביצעו אולטרא סאונד שגרתי בשליש הראשון, ופנו לרופא או חדר מיון רק כאשר החל  דימום.

בימינו, רוב הנשים עוברות שתי בדיקות אולטרא סאונד בשליש הראשון: הראשונה  – מייד עם הביקור הראשון אצל רופא הנשים כדי לוודא את גיל ההריון ותקינותו, והשנייה  – בעת ביצוע בדיקת שקיפות עורפית.

עקב זאת מאובחנים רוב מקרי ההפלות עוד בטרם החל דימום וההפלה נהפכה לבלתי שלמה. בין אובדן הדופק העוברי ועד להתפתחות הפלה טבעית יכולים לחלוף אפילו 4 שבועות.

מהו הטיפול המועדף בהפלה נדחית?

עד לאחרונה הטיפול המועדף בהפלה נדחית היה ריקון  חלל הרחם בהרדמה כללית. פעולה זאת הינה טכניקה בטוחה, אך כרוכה באשפוז ופעולה חודרנית.

לאחרונה נכנס טיפול חדש. מדובר בתרופה הנקראת מיזופרוסטול (ציטוטק), אשר שמשה בשנים האחרונות כחלק מהטיפול התרופתי בהפלה מלאכותית (בהצלחה רבה ובבטיחות טובה).
ניתן לתת תרופה  זאת בדרכים שונות אך הדרך היעילה והבטוחה ביותר היא בטבליות לנרתיק.

מחקרים עדכניים  מראים על הצלחה של 75-80% וגם במקרים אשר לא הייתה בהם הצלחה מלאה, ובכל זאת היה צורך לבצע ריקון בהרדמה כללית, הפעולה הייתה הרבה יותר קלה כי צוואר הרחם היה כבר פתוח.

מהן תופעות הלוואי?

תופעות לוואי  עיקריות הן כאבים ודימום. הכאבים נובעים מעצם התכווצות הרחם במטרה לפלוט  את תוכנו והדימום נובע מתהליך ההפלה. חסרון נוסף הוא הצורך בליווי רפואי צמוד בימים הראשונים כדי לוודא הצלחת התהליך ולשלול תופעות לוואי.

ניתן לבצע את הטיפול הנ"ל בכל הריון שאינו עולה על 12 שבועות ובתנאי שהאישה בריאה ואין לה מחלות רקע אשר לא מאפשרות שימוש בתרופה.

שמתי לב כי לאחרונה יש באזז באינטרנט סביב ה- GBS, ובעקבות כך נשים רבות פונות אלי עם שאלות עליו, או בבקשה לקחת להן משטח לאבחון GBS. מכיוון שמדובר במשהו חדשני, הבלבול רב – ולכן זה המקום לעשות קצת סדר בנושא.

מאת: עדי דוידסון

בנוסף, יש לציין כי לפני כשבוע השתתפתי במפגש של החברה לרפואת אם-עובר בישראל, בו התכנסו בכירי הרופאים, ונושא ה GBS הועלה לדיון כאשר הוצגו עמדות בעד ונגד ביצוע סקר לאבחון מוקדם בישראל.

מהו ה- GBS?

GBS או בשמו המלא GROUP B STREPTOCOCUS (סטרפטוקוק מקבוצה B ) הינו חיידק נפוץ הנמצא אצל נשים רבות במערכת העיכול השתן או הנרתיק. לרוב, החיידק אינו גורם למחלה, אך לעיתים הוא הופך לאלים ויכול לגרום למחלת חום קשה עקב דלקת בשתן או ברחם.

התינוק יכול להידבק בחיידק הסטרפטוקוק בעת מעבר דרך תעלת הלידה או ע"י זיהום שעולה אל הרחם לאחר שניפקעו מי השפיר והשק פרוץ. מקצת הילדים אשר ייחלו בסטרפטוקוקוס, יפתחו מחלה קשה כבר ביממה הראשונה לחייהם, הכוללת זיהום מפושט, דלקת ריאות ודלקת קרום המוח, ויזדקקו לטיפול נמרץ. כל מקרה GBS הוא עולם ומלואו ולרפואה המודרנית יש כלים המאפשרים למנוע אותם, החוכמה היא למצוא  את הדרך הנכונה להדברת התופעה.

עד כמה שכיחה ה- GBS?

שכיחות ה GBS משתנה מאד מאוכלוסיה לאוכלוסיה וגם מידת האלימות של החיידק שונה מאוד באוכלוסיות שונות. בארץ הוכח במחקרים חוזרים שהשכיחות הממוצעת היא כ 16% מהנשים ההרות, אך רק אחד מכל 3000 ילדים יפתח מחלה. 80% מהנשים שנשאיות GBS נכנסות בכל מקרה לאחד מגורמי הסיכון הנ"ל, כך שהיו זוכות לטיפול גם ללא המשטח.

למאמרים נוספים על רפואת אם-עובר – ד"ר עדי דוידסון

שתי גישות להילחמות בתופעת ה- GBS

א. אנטיביוטיקה – גישה הנהוגה כיום בישראל וברוב ארצות העולם המערבי. האנטיביוטיקה ניתנת לכל יולדתף אם יש לה אחד מחמשת גורמי הסיכון:

1. חום בלידה מעל 38 מעלות
2. לידה לפני שבוע 37
3. ירידת מים יותר מ 18 שעות
4. הוכחה כלשהי לנוכחות GBS בעבר
5. גילוי במקרה של GBS בהריון נוכחי כמו למשל בתרבית שתן המבוצעת לכל אישה.

ב. משטח סקר – גישה הנהוגה מזה 8 שנים בארצות הברית ובעוד שלוש ארצות נוספות. מבצעים משטח סקר לכל יולדת בשבוע ה- 35-37. אם נמצאה חיובית היא, תטופל באנטיביוטיקה לפחות 4 שעות לפני הלידה.

במשך שנים רבות טענו האמריקאים שאין הבדל בתוצאה הסופית בין שתי הגישות. אולם, בעקבות מחקר גדול אחד שהראה יתרון לגישה השנייה, הם שינו את דעתם והמליצו לעבור לגישה השנייה.

איזו גישה עדיפה?

בעבר בוצע חישוב המראה שכדי למנוע ילד חולה אחד צריך לטפל באנטיביוטיקה ב 6000 נשים הרות. חשוב לציין כי בהחלטה אם לבחור בין גישה א' או ב', אין כל גורם כלכלי, שכן משטח וטיפול ל 6000 נשים זול בהרבה מטיפול בילד אחד, אך נשאלת השאלה האם טיפול כה נרחב באנטיביוטיקה גורם לסיכונים בהווה ובעיקר בעתיד. אנחנו יודעים מהעבר שטיפול נרחב באנטיביוטיקה מביא עלינו זנים עמידים יותר ואלימים יותר הקשים מאד לטיפול.

חסרונות לגישת המשטח:

1. חלק מהנשים יולדות לפני המשטח ובכל מקרה מקבלות אנטיביוטיקה
2. חלק מהנשים אשר אובחנו כחיוביות יולדות תוך פחות מ 4 שעות ולא מספיקות לקבל אנטיביוטיקה
3. התוצאה בשבוע 35-37 לא תמיד משקפת את המצב בעת הלידה
4. החרדה המלווה בתשובה חיובית, אשר גם לה השפעה מזיקה

לסיכום:

ישנם כיום מחקרים המנסים להתמודד עם הבעיה בדרכים הרבה יותר טובות כמו: יצירת חיסון נגד  GBS, פיתוח בדיקה מהירה שיכולה לאבחן GBS תוך שעתיים ואז לטפל רק ביולדות ובילודים אשר אכן נחשפו, והעיקר – פיתוח טסטים המזהים את הזנים האלימים יותר כדי לא לטפל לשווא בזנים שאינם מסוכנים.

מהי עמדת משרד הבריאות? הוא אינו  ממליץ על ביצוע סקר ל GBS, אלא על טיפול לפי גורמי סיכון. לאחר שלמדתי וחקרתי את הנושא ושמעתי את שני הצדדים אני חושב שעמדת משרד הבריאות נכונה. אם יולדת מעוניינת בבדיקה, לאחר שקראה והבינה את היתרונות והחסרונות הטמונים בה, יש לאפשר לה לבצעה. אם כי יש לזכור כי הבדיקה אינה כלולה בסל הבריאות ויתכן כי תבוצע באופן פרטי.

הפוסט פורסם גם באתר עדי דוידסון

מאת: ד"ר עדי דוידסון

כמעט כל אישה הרה מבצעת כיום את בדיקת "שקיפות עורפית" שמטרתה אבחון מוקדם של תסמונת דאון, ולרוב משלבת אותה עם בדיקת דם הנקראת סקר ביוכימי שליש ראשון.

כיוון שהבדיקה מוכרת ורבות נכתב עליה לא אכתוב על מהות הבדיקה, אלא סדרה של מספר כתבות כדי להאיר צדדים פחות מוכרים שלה.

בדיקת שקיפות העורפית הינה בדיקת סקר לתסמונת דאון. היא אינה מתיימרת לאבחן באם לעובר יש או אין תסמונת דאון, אלא מטרתה למצוא באוכלוסיה את הקבוצה אשר בה השכיחות לתסמונת דאון היא הגבוהה ביותר – ולבצע לאותה קבוצה בדיקת מי שפיר במטרה להגיע לאבחון מדויק באם לעובר יש תסמונת דאון או הפרעה אחרת במבנה או מספר הכרומוזומים.

כיוון שבדיקת מי השפיר הינה בדיקה יקרה ויש בה גם סיכון מסוים, מעוניינים לבצע את הבדיקה רק ל 5% מכלל הנשים. בעזרת בדיקת שקיפות העורפית ניתן למצוא את אותם 5% מהנשים אשר בקבוצתם מסתתרים 90% מהעוברים עם תסמונת דאון. גם בקבוצה זו עדיין רוב העוברים תקינים.

הסיכוי לתסמונת דאון גדל ככל שגיל האישה עולה וככל שמדידת השקיפות עורפית עבה יותר.

את בדיקת השקיפות עורפית ניתן לבצע משבוע 11 עד 14. ככל שהעובר גדול יותר כך השקיפות עורפית עבה יותר גם בעוברים התקינים ולכן קשה יותר להבדיל בין עובר בריא לחולה ודיוק הבדיקה יורד.

בבדיקת הסקר הביוכימי נבדקים שני מרכיבים FREE BHCG ו PAPA כאשר הראשון גבוה והשני נמוך הסיכון לתסמונת דאון גדלה. גם בדיקת הסקר הביוכימי מדויקת יותר ככל שמתקרבים לשבוע 11 ויורדת עם הזמן ככל שמתקרבים לשבוע 14.

כיום ניתן לבצע בדיקות נוספות יחד עם בדיקת השקיפות עורפית ובעזרתן להעלות את הדיוק ויכולת הזיהוי של הבדיקה. בדיקות אילו הן :עצם אף, זווית עצמות הפנים, זרימת דם בכלי דם שנקרא DUCTUS VENOSUS וזרימת דם בשסתום חדר ימין בלב. (ארחיב ואפרט על בדיקות אילו בשבועות הקרובים). בדיקות אילו מעלות בהרבה את יכולת האבחון אך הן קשות לביצוע וגוזלות זמן רב. כל הרעיון בבדיקת סינון שהיא תהיה קצרה פשוטה וזולה ולכן ההמלצה אומרת לבצע בדיקות אילו רק במקרים שהסיכון לתסמונת דאון גדול מ 1:1000 .

ככל שהעובר גדול יותר כך קל יותר לבצע בדיקות אילו, כך שלכאורה עדיף לחכות ולא לבצע בשבוע 11. בנוסף ככל שהעובר גדול יותר ניתן גם לשלול מומים אחרים ולזהות את מין העובר אך אין בכך כל יתרון כי גם כך רוב הנשים מבצעות סקירות מוקדמות בשבוע 14-15.

המלצתי לסיכום: לבצע את השקיפות עורפית באם ניתן בשבועות 11-12 ובאם התקבלה תוצאה עם סיכון גבוה להשלים את הבדיקה בעזרת הבדיקות הנוספות. אם עקב אילוצים לא ניתן לבצע את הבדיקה מוקדם – לפחות לבצע את בדיקת הדם מוקדם ולהשלים את האולטרא סאונד לאחר מכן. אם הבדיקה מבוצעת בשלב מאוחר יש להשלים אותה בלפחות אחת או שתיים מהבדיקות הנוספות.