האדם המודרני מחפש יותר שליטה על גורלו וחייו ואינו מוכן לתת לגורל לכוון את חייו ולשלוט בהם. המהפכה הראשונה התרחשה עם המצאת אמצעי המניעה בשנות החמישים של המאה הקודמת. במקום הריונות וילודה אקראית נכנס מושג הנקרא תכנון המשפחה. אמנם, ישנם עדיין הריונות רבים לא מתוכננים, אך לרוב קובעים בני הזוג את מספר הילדים המתאים להם ובכך קובעים את גודלה של המשפחה.

כעת מתרחשת המהפכה השנייה. בני הזוג אינם מסתפקים עוד בקביעת מספר הילדים , אלא רוצים גם לקבוע את מינם. לרוב מוטרדים מהנושא זוגות אשר להם כבר ילדים ממין אחד ומעוניינים להרות שוב רק כדי להביא לעולם גם ילד מהמין השני.

שיטות לתכנון מין העובר

PGD – טכניקה מורכבת הזהה לשיטה של הפריה חוץ גופית (IVF ) . האישה עוברת הכנה בעזרת הורמונים. ביום הביוץ נשאבות ביציות רבות מגופה בהרדמה כללית. הביציות מעורבבות עם זרע בן הזוג ונוצרים עוברים. ניתן לבדוק את מין העוברים ולהחזיר לרחם רק עוברים מהמין הרצוי. את שאר העוברים מהמין הרצוי ניתן להקפיא ואף להחזיר במידה והעוברים אשר הוחזרו לא נקלטו.

אומנם בשיטה זו אם יש הריון הוא יהיה לבטח מהמין הרצוי, אך לא תמיד מצליחים להכנס להריון וצריך לחזור על כל התהליך המורכב והיקר מחדש. חסרונה הגדול של השיטה הוא בהיותה חודרנית ויקרה ולכן ישנה וועדה המאפשרת זאת רק במקרים חריגים ביותר.

שיטה טבעית – ניתן להשפיע על מין העובר באמצעות, תזונה, שטיפות נרתיק, קיום נכון של יחסי מין ותזמון היחסים לעומת יום הביוץ. התזמון של יום הביוץ חייב להיות מדויק ולכן יש לבצעו בעזרת בדיקות אולטרא סאונד חוזרות וזריקה חד פעמית לכיוון יום הביוץ.

היתרונות של השיטה הם היותה פשוטה וזולה. חסרונותיה הם אחוזי הצלחתה –  90% לבן ו 70% לבת. יש לחזור ולבצע את עקרונות השיטה במשך מספר חודשים, שכן כניסה להריון ביחסי מין יכולה לקחת בממוצע כחצי שנה.

הפרדת זרע – ישנן טכניקות להפרדת זרע כך שלאחר ההזרעה יעלה הסיכוי למין הרצוי.
יתרונות : אחוז הצלחה גבוה במקצת לעומת השיטה הטבעית.
יש צורך בתזמון הביוץ, אולם אין הוא חייב להיות מדויק כפי שעליו להיות בשיטה הטבעית.
חסרונות : מייקר את התהליך, זאת מאחר והתהליך מלאכותי יותר ויש צורך בתיאום זמנים מסובך בין הזוג, הרופא והמעבדה.

בדיקת דם מוקדמת לאבחון מין העובר והפלה אם המין לא רצוי – כבר בשנת 2007 יצאה כתבה על בדיקה חדשנית לזיהוי מין העובר בשלבים מוקדמים.
עד לאחרונה, שימשה הבדיקה  בעיקר למחקר או לבדיקות, כאשר הייתה הצדקה גנטית לבדוק את מין העובר. לאחרונה החליטו לפתוח את הבדיקה לקהל הרחב. פתיחת הבדיקה לקהל הרחב תגרום בוודאי לעלייה בשיעור הפסקות הריון עקב מין לא רצוי.

שימוש בהפסקת הריון לבחירת מין העובר מעלה שאלות אתיות משמעותיות. מצד אחד , יש הטוענים כי אין זה אתי לבצע הפלות בכלל ולשם קביעת מין העובר בפרט. מצד שני, אבחון מין העובר בשלב מוקדם, יאפשר לבצע את הפסקת ההריון בשבוע מוקדם. הפסקת הריון מוקדמת כרוכה בסיכון נמוך בהרבה ואף מתרחשת בטרם נוצר קשר רגשי כלפי ההריון. זוגות רבים לא יקחו את הסיכון להריון נוסף אם לא ידעו שיש להם דרך לשלוט על מין העובר.

בכתבה הקודמת הצגתי את תופעת העיכוב בגדילה התוך-רחמית וכעת אתייחס לאבחון והטיפול בה.
כיוון שהתופעה של הפרעה בגדילה תוך-רחמית, היא תופעה חמורה חשוב ביותר לאתרה.

דרכים  לאיתור עוברים עם הפרעה בצמיחה

בדיקה אקראית – כאשר בבדיקה אקראית נמצא עובר קטן מאחוזון 10 (לגבי הסבר על אחוזונים ראה את הכתבה על גדילה תקינה של העובר), אנחנו קוראים לו עובר קטן לגילו – ובאנגלית SGA) SMALL FOR GESTATIONAL AGE). בדרך כלל בדיקה אקראית כזאת נערכת באמצע השליש השלישי להריון (לפי ההמלצות יש לערכה סביב שבוע 32 להריון). החיסרון בגישה זאת הוא שאיננו מבדילים בין עוברים אשר אמורים להיות קטנים, אך בריאים לפי נטייתם הגנטית;  לבין עוברים האמורים להיות גדולים יותר וצמיחתם הופרעה. 70% מהעוברים שהם מתחת לאחוזון 10 (הסבר על אחוזונים ראה במאמר על גדילת העובר), הם עוברים בריאים ללא סיכון יתר ואין צורך לערוך עבורם בדיקות נוספות או התערבות אשר אפילו יכולה להזיק. מצד שני, מרבית העוברים שלהם הפרעה קשה בגדילה יהיו בשלב ראשון מעל אחוזון 10. לדוגמא, כשמדובר בעובר הגדל כל הזמן על אחוזון 70 ופתאום גדילתו מופרעת מאד או אף נעצרת , יעברו מספר שבועות עד שיהיה מתחת לאחוזון 10. יתרה מזאת, בבדיקה אקראית יתכן ונמצא אותו באחוזון 20 (ירידה מ 70 ל 20) ולא נזהה כי לפנינו תופעה חמורה. בשיטה זו אנו משווים את העובר לממוצע באוכלוסיה, מבלי שנתייחס לפוטנציאל הגדילה האישי שלו.

מעקב מכוון לאיתור הפרעה בגדילה – כבר מתחילת ההריון צריכים להיות מודעים לחשיבות מעקב הצמיחה של העובר.

השלב הראשון והחשוב ביותר – קביעה מדויקת  של גיל ההריון – גיל ההריון מחושב כמספר השבועות אשר חלפו מהיום הראשון של המחזור האחרון. השיטה מבוססת על ההנחה שרוב הנשים מבייצות כ-14 יום מתחילת המחזור ואז מתרחש ההריון. כלומר, אם האישה בשבוע עשירי, אז למעשה היא הרתה לפני שמונה שבועות. שיטה זו מאד לא מדויקת כי בקרב נשים רבות הביוץ אינו ביום ה 14 – הוא יכול להקדים או לאחר באופן משמעותי ואז גיל ההריון לא יהיה מדויק. בנוסף נשים רבות אינן זוכרות את מחזורן האחרון. כאשר גיל ההריון אינו מדויק, אז אין אפשרות להשוות את העובר לעקומות הצמיחה המקובלות. בדיקת אולטרא סאונד בשליש הראשון ובעיקר בשבועות 7-9 יכולה לאבחן במדויק את גיל ההריון ובמידה ואין התאמה עם המחזור האחרון, יש צורך בתיקון גיל ההריון  וזאת מבלי להמשיך להשתמש בתאריך המחזור אחרון. כמעט כל אישה עוברת בימינו בדיקת אולטרא סאונד בשליש הראשון להריונה, אך לפעמים הבדיקה אינה מתועדת כראוי וקשה להיעזר בה,  או שמאובחן פער בגודל שאינו מדווח ולא דואגים לשנות את גיל ההריון.

שלב שני – רוב הנשים עוברות כיום בדיקת שקיפות עורפית ועוד שתי סקירות מערכות. בדיקות אלו תמיד כוללות מדידות גודלו של העובר (בסקירות אף נמדדות מספר מדידות כמו אורך ירך, הקף בטן, הקף ראש ועוד). יש לשים לב כבר בבדיקות אלו אם ישנה חריגה במדידות ואם לא אז להעלותן על גרף. גרף זה יהיה גרף הצמיחה של העובר, הוא ינבא לנו לאיזה אחוזון שואף העובר להגיע ואף יעזור לנו לזהות סטייה , במידה והעובר יסטה מהגרף.

שלב שלישי – בשליש השלישי להריון (המתחיל בשבוע 28 ועד הלידה), מומלץ לבצע מספר מעקבי צמיחה בערך אחת לחודש (ההמלצה הרשמית אומרת שיש לבצע רק בדיקה אחת בשליש השלישי, אך כיוון שרוב הנשים מבקרות רופא ועושות אולטרא סאונד יותר מפעם אחת – עדיף לבצע מדידות מדויקות ולהעלותן על הגרף). אם באחת הבדיקות מתעורר חשד כי עלולה להתפתח האטה בצמיחה, חשוב להעלות את תדירות המעקב לאחת ל 2-3 שבועות, לפי מידת הצורך. בקרב נשים עם מחלות עבר או הפרעה בגדילה בהריונות קודמים יש לבצע מלכתחילה את המעקב בתדירות גבוהה יותר. אין טעם לבצע מעקב בתדירות של יותר מאחת לשבועיים (גם כאשר יש חשד סביר), כי אל לנו לשכוח שלמדידות העובר יש אחוז מסוים של טעות (בערך 10%) ואם נבדוק לדוגמא אחרי שבוע אז אחוז הגדילה של העובר קטן מאחוז השגיאה של המדידה, וכך אנו עלולים לקבל תוצאות מטעות.

מה עושים כאשר יש חשד לעיכוב בגדילה?

אם יש חשד לעיכוב בגדילה בבדיקת אולטרא סאונד צריך לוודא את מצב העובר. בודקים את הפרופיל הביופיזיקלי שלו (בדיקת אולטרא סאונד לתנועות עובר, טונוס העובר, תנועות נשימה וכמות מי שפיר), בודקים זרימות דם בדופלר (ראו הסבר בהמשך) ובודקים מוניטור עוברי הנקרא NST . אם על פי מדדים אילו העובר מרגיש טוב ואין סמני מצוקה המחייבים יילוד מיידי, ממשיכים במעקב, הכולל מעקב צמיחה ודופלר כל שבועיים ומוניטור פעם או פעמיים בשבוע. כל עוד הצמיחה ממשיכה ואין סימני מצוקה, ממשיכים לעקוב. במידה וישנה החמרה קשה באחד מהפרמטרים הנ"ל אז הטיפול העדיף הוא יילוד של העובר. מחד, כמובן שיילוד העובר בשבוע רחוק מהתאריך המיועד, הוא מסוכן ולכן משתמשים באופציה זו רק כמפלט אחרון. מאידך, משבוע 37 , הסכנה ביילוד העובר אינה כה גדולה – לכן מומלץ כאשר יש חשד שהעובר אינו גדל ליילדו.

בדיקת דופלר

בעזרת דופלר הצבע (הסבר מורחב על בדיקת הדופלר ניתן למצוא במאמר על הצינור הורידי), אנחנו מוצאים את כלי הדם אשר בהם נמדוד את הזרימה. שני העורקים החשובים ביותר למדידת הזרימה בעובר עם האטה בצמיחה, הם עורק הטבור (המחבר בין העובר לשלייה) והעורק המרכזי של המוח (הנקרא MCA  ומספק דם למוח).

בעורקי העובר בניגוד לאלו של המבוגר,  ישנה זרימה גם ברווח שבין פעימה לפעימה. כמובן שהזרימה מוגברת בעת פעימה ונמוכה בין הפעימות. היחס בין הזרימה בעת פעימה, לזרימה שבין הפעימות  –  מראה לנו את התנגדות כלי הדם למעבר זרימה בתוכו.

כאשר השלייה אינה מתפקדת כראוי התנגודת בה עולה ולכן היחס הנ"ל גדל. כאשר המצב מחמיר מאד, ישנה זרימה רק בעת הפעימות ללא זרימה כלל בינהן. ישנם מצבים עוד יותר חמורים, אשר בהם זרימת הדם בין הפעימות ממש הפוכה.

בתמונה רואים למעלה משמאל מצב תקין. למעלה מימין תנגודת גבוהה ולכן זרימה נמוכה בין הפעימות.
למטה משמאל תנגודת גבוהה עוד יותר ולכן אין כלל זרימה בין הפעימות ולבסוף למטה מימין – המצב החמור ביותר עם זרימה הפוכה בין הפעימות.

בתמונה זו רואים תמונת אולטרא סאונד המדגימה את המדידה.
התהליך במוח הפוך כאשר יש פחות חמצן ומזון, לעובר יש מנגנון הגנה על המוח המגביר את זרימת הדם אליו ולכן היחס קטן.

להלן תמונה של מדידת זרימת הדם במוח. הפרעה קשה בזרימות הדם היא בין הסימנים החשובים המחייבים יילוד מיידי.

אחת הבעיות הנפוצות בהריון, היא עיכוב בגדילה התוך-רחמית, או כפי שנקראת באנגלית IUGR (INTRA UTERINE GROWTH RESTRICTION). אין הכוונה לעוברים קטנים אך בריאים, אלא לעוברים שלא מימשו את יכולת הגדילה שלהם מאחר וגורם כלשהו עיכב את גדילתם התוך רחמית. גורמים אפשריים לעיכוב הגדילה, מקורם בעובר עצמו, בשליה המספקת חמצן ומזון, גורמים באישה ההרה או שילוב של כל הגורמים הנ"ל.

חשוב מאד לאבחן ולאתר את העוברים אשר גדילתם מעוכבת, שכן , הם סובלים מתחלואה ותמותה ככל שעיכוב הגדילה חמור יותר. בנוסף, עיכוב הגדילה יכול להוות סימן למשהו חמור יותר כמו רעלת הריון העומדת להתפתח או מחלות אימהיות חמורות.

בכתבה הנוכחית אתאר את התופעה ובכתבה הבאה את דרך אבחונה.

גורמים הקשורים לעובר עצמו

גנטי – הנטייה לעוברים קטנים היא לרוב גנטית ובמשפחה אשר בעבר עוברים קטנים, ישנו סיכוי טוב שגם העובר הנוכחי יהיה קטן. אולם, הבעיה העיקרית היא הפרעה גנטית שמקורה בכרומוסומים. כ-20% מהעוברים שאובחנו כבעלי הפרעה קשה בגדילה בחודשים מוקדמים להריון, סובלים מהפרעה בכרומוסומים (תופעה הניתנת לאבחון מדויק בניקור מי שפיר).
מומים – כ 2% מהעוברים הקטנים לגילם סובלים ממומים הניתנים לאבחון בסקירת מערכות מכוונת.
תאומים – בהריון תיאומים ישנן סיבות רבות להפרעה בגדילה, בנושא תאומים תהיה כתבה נפרדת.
זיהומים – 5% מהעוברים עם הפרעה בגדילה סובלים מזיהומים שעברו אליהם במהלך ההריון. הזיהום יכול להיות וירוס כמו אדמת, CMV ועוד, טפיל כמו טוקסופלסמה או חיידקים כמו ליסטריה, קלמידיה ועוד.

גורמים הקשורים לשלייה

הפרעה במעבר הדם – יכולה לנבוע מקרישים החוסמים את כלי הדם, מהיווצרות של כלי הדם בשליה או מנמק של חלק מהשליה. לשליה יש רזרבה גדולה. בבעלי חיים רק כשמחצית מהשליה לא מתפקדת מתחילה הפרעה בגדילה. בבני הדם כנראה המצב יותר רגיש ומספיק שרבע או שליש ממנה אינו מתפקד וכבר מתחילה הפרעה בגדילה.
הפרעה במבנה – לפעמים לשליה יש מבנה חריג או לא תקין.  למשל – מבנה לא תקין של חבל הטבור כמו עורק טבורי יחיד (במקום שניים), חבל טבור המתחבר אל הקרומים שליד השליה במקום לשליה עצמה, או אפילו חיבור לקצה השליה במקום במרכזה.

גורמים הקשורים לאישה ההרה

הפרעה בהספקת הדם לרחם – כאשר האישה סובלת ממחלות כרוניות כמו יתר לחץ דם כרוני, אי ספיקת כליות, מחלות ריאומטיות כמו זאבת (SLE), קרישיות יתר של הדם ועוד, יכולה להיווצר הפרעה בהספקת הדם אל הרחם ומהרחם דרך השליה אל העובר.
תת תזונה – לרוב העובר אינו מושפע משינויים בתזונה של האם והוא מצליח לקחת את הנחוץ לו. כאשר יש מצב קשה של רעב ותת-תזונה, מושפע גם העובר ויכולתו לגדול ולצמוח נפגעת.
תת חמצן (היפוקסיה) – כאשר האישה נמצאת במצב כרוני של תת חמצן עקב מחלת ריאות, מחלת לב או אנמיה קיצונית, מעוכבת גדילת העובר. גם בקרב נשים החיות בגובה רב שבו האוויר דליל בחמצן , קיימת הנטייה ללדת ילדים קטנים יותר.
עישון – עישון בהריון ובעיקר בשליש השלישי, פוגע בתפקוד של השליה וביכולתה לספק חמצן ומזון לעובר. גם אלכהול וסמים קלים יכולים לגרום לנזקים דומים.
IVF – (ראה כתבה על הריון לאחר טיפולי פוריות) המחקרים מראים שעוברים לאחר הריון מבחנה (IVF), קטנים יותר ואף סובלים לעיתים קרובות יותר מעיכוב בגדילה.

סוגי עיכוב גדילה שונים

מוקדמת או מאוחרת – ישנם עוברים שקצב גדילתם מואט כבר ממחצית ההריון או מתחילת השליש השלישי של ההריון, ואילו אחרים גדלים בקצב טוב ורק בשבועות האחרונים להריון נפגע קצב צמיחתם.
האטה מול עצירה – ישנם עוברים שקצב גדילתם מואט אך קבוע ויציב, משקלם תמיד קטן מהעוברים בני גילם , בעוד הם גדלים בקצב סביר על גרף משלהם. לעומת זאת, ישנם עוברים הגדלים בקצב דומה לממוצע באוכלוסיה ולפתע בשלב מסוים בהריון צמיחתם נעצרת או מואטת באופן קיצוני.
סימטרי מול אסימטרי – כאשר העובר קטן בכל מידותיו אנחנו מכנים זאת עיכוב סימטרי בצמיחה. לעיתים ניתן לראות כי העובר גדל  היטב ברוב מידותיו, אך היקף הבטן שלו קטן באופן משמעותי וזאת מכנים עיכוב אסימטרי. לרוב כאשר יש הספקת מזון מופחתת דרך השליה, יהיה בשלב ראשון עיכוב בצמיחת הקף הבטן, בדומה למבוגר העושה דיאטה אצלו הבטן קטנה ולא שאר האיברים. אם ההפרעה בשליה ממושכת ובנוסף להספקת תזונה מופחתת, היא גם אינה מעבירה מספיק חמצן, אז גם מידות הראש והגפיים יחלו להאט את צמיחתם.

לסיכום

האטה בצמיחה יכולה לנבא תחלואה ותמותה של העובר ולכן חשוב מאד לאבחן בזמן במטרה למנוע את הסיבוכים ועל כך בכתבתי הבאה.