מאת: ד"ר עדי דוידסון

כפי שכתבתי במאמרי הקודם, הדן בנושא אבחון צוואר רחם מקוצר:
– לידות מוקדמות מהוות כמחצית ממקרי התמותה של עוברים ותינוקות.
– אחוז הלידות המוקדמות לא השתנה כלל ב-50 השנה האחרונות.
– יש לנו כעת את הכלים למנוע כמחצית מהלידות המוקדמות ובעיקר את המוקדמות מאוד אשר הן מסוכנות יותר.

במאמרי זה, אעסוק בעיקר בנושא אפשרויות הטיפול בצוואר רחם מקוצר.

גורמי הסיכון
ישנם שני גורמי סיכון עיקריים ללידה מוקדמת והם: צוואר רחם מקוצר ולידה מוקדמת בעבר.
אם לאחר הלידה היה הריון נוסף ללא לידה מוקדמת, אזי הסיכון לכך בלידה הנוכחית פוחת בהרבה. באותו אופן, אם בהריון הקודם היה צוואר רחם מקוצר אך ללא לידה מוקדמת, גם בהריון הנוכחי הסיכון ללידה מוקדמת הוא נמוך – אפילו אם התגלה שוב צוואר מקוצר.

בשבועות הספורים שחלפו מאז מאמרי הקודם בנושא, שב ועלה הנושא במאמרים רבים המדגישים את שיבות הנושא. בירחון חודש יולי של האגודה הבינלאומית לאולטרא סאונד במיילדות וגניקולוגיה (ISUOG), הוקדשו מאמר המערכת וכמחצית המאמרים, לנושא צוואר הרחם ולידות מוקדמות.
מאמרים אלו, מדגישים את החשיבות של בדיקת אולטרא סאונד לאורך צוואר הרחם,לכל הנשים ההרות וטיפול מונע לכל אלו שנמצאו בסיכון מוגבר.

ההגיון אל מול המציאות
לעיתים קרובות בעולם הרפואה, מתגלה כי ההגיון הפוך לחלוטים מהמציאות המתגלה במחקרים. עד כה היה נהוג לבדוק אורך צוואר בנשים עם הריון
תאומים, עקב היותם בסיכון ללידה מוקדמת.
המאמרים ממליצים חד משמעית להפסיק למדוד אורך צוואר במקרה של הריון תאומים, כי בכל מקרה לא ניתן למנוע במקרה שכזה הריון מוקדם, ומאידך – ממליצים למדוד אורך צוואר בכל הנשים עם סיכון נמוך, כי שם נמצאת הקבוצה הגדולה של לידות מוקדמות, ושם נוכל למנוע כמחצית מהמקרים.

האפשרויות הטיפוליות
ישנן כיום שתי אפשרויות טיפוליות:

מתן פרוגסטרון:
הפרוגסטרון הינו הורמון טבעי המופרש אצל נשים מהשחלה לאחר הביוץ ובמידה ואין הריון, רמתו יורדת. ירידת הפרוגסטרון גורמת ליצירת דימום הווסת. במידה וישנו הריון, ממשיכה השחלה להפריש פרוגסטרון. לקראת הלידה, ישנה ירידה פתאומית ברמת הפרוגסטרון בדם האישה וזהו אחד הגורמים והסימנים לתחילת הלידה.
כבר שנים רבות משתמשים רופאי הפוריות בפרוגסטרון כדי למנוע הפלות לאחר טיפולי פוריות וכדי לשמור על העובד לאחר הפריה חוץ גופית.
ישנם תכשירים רבים כיום המכילים פרוגסטרון אך לא כולם נבדקו להתאמה למניעת לידות מוקדמות. התכשירים הנפוצים הם פרוגסטרון בטבליות לנרתיק במתן יומי או פרוגסטרון בזריקה שבועית.

קשירת צוואר:
כאשר צוואר הרחם מתקצר, נפתח מעט, או ידוע מהריון קודם על הפלה או לידה מוקדמת שהחלה ללא צירים, יתכן והגורם הוא צוואר רחם "חלש". ניתן לבצע פעולה הנקראת CERCLAGE ומשמעה לשים תפר בהרדמה כללית על צוואר הרחם כך שישמור עליו מפני פתיחה או התקצרות.

צוואר רחם עם צוואר פתוח ורחם עם Cerclage:

היתרון בפעולה הוא היותה פעולה חד פעמית ולאחר מכן ניתן לחזור למהלך הריון רגיל. אך ישנם גם חסרונות: זוהי פעולה ניתוחית בהרדמה כללית, ובמידה ומופיעים צירים, הקשר אינו יכול למנוע פתיחה ומוכרחים להסירו מייד פן יקרע צוואר הרחם.

אז איזה טיפול מתאים?

-אצל נשים עם לידה מוקדמת בעבר, ממליץ דוקטור עדי דוידסון טיפול בזריקות פרוגסטרון.
-אצל נשים עם צוואר רחם קצר מומלץ פרוגסטרון דרך הנרתיק.
-אצל נשים עם לידה מוקדמת בעבר וצוואר מקוצר מומלץ לשקול קשירת צוואר.
-אצל נשים עם תאומים אף אחד מהטיפולים הנ"ל אינו יעיל.
-כל הטיפולים השמרנים כמו מנוחה מוחלטת, "שמירת הריון" החלפת העבודה לעבודה קלה יותר וכדומה אינם עוזרים כלל.

לפני מספר שבועות, פורסמה ב-YNET ידיעה, על צעירה בת 26 אשר ביצעה בדיקת מי שפיר וכתוצאה מזיהום נכנסה למצב של סכנת חיים ועברה כריתת רחם. אמנם בדיוק כמו בכל פעולה רפואית, ישנם סיכונים, אך הם נמוכים ביותר לעומת התועלת הרבה שבבדיקת מי השפיר.

 

ישנם מאמרים רבים העוסקים בסיכון להפלה כתוצאה מבדיקת שפיר, אך אין הסכמה מוחלטת בין המקורות השונים. ישנם הטוענים כי הסיכון להפלה בבדיקת מי שפיר, גבוה לכדי 1:100 ואחרים מצאו סיכון נמוך של 1:2000.

הסיבות להפרשים הגדולים בין הנתונים המוצגים:

א.      הסיכון להפלה קיים גם אצל נשים אשר לא עברו בדיקת מי שפיר, והוא בכלל לא נמוך. הסיכון הכללי להפלה במהלך הריון עומד על 0.94% שזה 1:105.

ב.      בחלק מהמאמרים, כל הפלה עד השבוע ה28 נחשבה כקשורה לבדיקת מי השפיר. קשירת הפלה אשר מתרחשת חודש – חודשיים לאחר הניקור, היא פשוט לא הגיונית.

ג.       ישנן ארצות אשר בהן מבצעים ניקור מי שפיר רק כאשר ישנה סיבה רפואית לכך, וכמובן שסיבות רפואיות כמו: גיל מתקדם או חלבון עוברי לא תקין, מעלות את שכיחות ההפלות ללא קשר לניקור מי שפיר.

ד.      ההמלצה בספרות היא לבצע ניקור מי שפיר החל מהשבוע ה-15. כיוון שבארץ מבצעים את הבדיקה בין השבועות 17-21, הסיכון בבדיקה קטן יותר.

צפו בד"ר עדי דוידסון מבצע דיקור מי שפיר

 

סיכון מזערי – הוכחה מחקרית

במאמר שפורסם בירחון OBSTETRICS & GYNECOLOGY, הירחון הרשמי של האגודה האמריקאית למיילדות וגניקולוגיה – ACOG, תועד מחקר אשר בוצע במרכז הרפואי מהמובילים במחקר, Mount Sinai בניו יורק.

המחקר כלל 35,000 נשים אשר הגיעו לבדיקת שקיפות עורפית ולאחר מכן היו במעקב עד הלידה. כ-3,100 מתוך הנשים שתועדו, בצעו גם דיקור מי שפיר, פי 2 מהצפוי לפי תוצאות הבדיקות, דבר המשתמע ממנו כי למרות תוצאות תקינות של הבדיקה הקודמת – הן החליטו לבצע גם דיקור מי שפיר, בדיוק כמו בישראל.

תוצאות המחקר הראו שבקבוצת הנשים אשר עברו דיקור, היו 1% הפלות עד שבוע 24, אך בקבוצה אשר לא עברה דיקור היו 0.94%, מספרים דומים מאוד וללא הבדל סטטיסטי ביניהם.
המסקנה ממספרים אלו היא, שאין הוכחה סטטיסטית לתוספת עקרונית של סיכון להפלה במקרה של ביצוע הבדיקה, וגם תוספת זו היא של 0.06% = 1:1750.

בנוסף, אם במקום לבדוק הפלות עד שבוע 24 היו בודקים רק את ההפלות אשר התרחשו תוך שבועיים מביצוע הבדיקה, היו מוצאים הבדל אפילו נמוך יותר. הסבירות שהפלה אשר התרחשה יותר מחודש לאחר מכן, היא אן בעקבות הבדיקה, הוא נמוך ביותר.

לסיכום הסיכום בדיקור מי שפיר הוא קטן ביותר, בעוד התועלת האבחנתית גדולה ביותר.

 

בכדי להקטין את הסיכון, מומלץ לודא את הכללים הבאים:

1. 1. לא לבצע לפני שבוע 17+.
2. 2. לא לבצע כאשר ישנם דימום או התכווצויות בזמן הבדיקה או סמוך לפניה.
3. 3. לא לבצע כאשר ישנו חשד לדלקת בדרכי השתן או מחלה זיהומית אחרת.
4. 4. לבצע חיטוי טוב של השטח סביב אזור הדיקור.
5. 5. להשתמש במחט דקה ככל האפשר.

לפרטים נוספים על הבדיקה לחצו על הקישור – דיקור מי שפיר

עם התפתחות המיילדות המודרנית או כפי שהיא נקראת רפואת אם-עובר, התקדמנו מאד בנושאים רבים כמו אבחון מוקדם של תסמונת דאון, אבחון מומים בעובר, טיפול טוב נשים עם מחלות כרוניות ועוד.

בנושא חשוב אחד נכשלנו עד כה והוא מניעת לידות מוקדמות ופגות. אחוז הלידות המוקדמות לא השתנה כלל ב 50 השנים האחרונות ואפילו עלה מעט.

כיוון שהלידות המוקדמות מהווים כמחצית מהמקרים של תמותת עוברים ותינוקות, אם נצליח להפחית גורם זה אז נוכל להפחית באופן משמעותי תמותה של עוברים ותינוקות.

מה הסיבה לכישלון עד כה?

עד כה לא הייתה לנו בדיקה טובה לאבחון מוקדם של לידות מוקדמות ולא הייתה לנו תוכנית טיפול טובה למניעת לידות מוקדמות כאשר כבר חשדנו בכך.

מה השתנה בתחום?

לאחרונה חלו שינויים דרמטיים בתחום גם באבחון גם במניעה וגם בטיפול. במאמר זה אדבר רק על האבחון ובמאמר המשך אדון במניעה וטיפול.

איך מאבחנים?

מחקרים אשר נעשו לאחרונה מראים שהבדיקה היחידה היכולה לנבא לידה מוקדמת היא מדידת אורך צוואר הרחם בעזרת אולטרא סאונד. הדרך הטובה ביותר היא אולטרא סאונד פנימי דרך הנרתיק כאשר שלפוחית השתן ריקה.

בתמונה הבאה רואים מדידה של צוואר רחם ארוך ותקין:

מתי כדאי למדוד את אורך הצוואר?

בנשים עם סיכון גבוה ללידה מוקדמת מומלץ למדוד אורך צוואר כל שבועיים בין השבועות 14-24 . בנשים בסיכון נמוך מספיקה מדידה אחת בעת ביצוע הסקירה המאוחרת. בנשים המתלוננות על צירים או מחושים אחרים היכולים לנבא התחלת לידה מוקדמת בודקים את אורך הצוואר בלי קשר לשבוע ההריון. אורך צוואר הרחם הוא בממוצע 36 ממ'. כאשר צוואר הרחם קצר מ 15 ממ' בעובר יחיד או 25 ממ' בתאומים אז הסיכון ללידה מוקדמת מאד הוא גבוה. איך לטפל בנשים עם צוואר מקוצר ארחיב במאמר הבא.

האם לא מספיק למדוד אורך צוואר רק אצל נשים בסיכון גבוה?

מתוך כלל הלידות המוקדמות רק 15% היו בסיכון גבוה וב 85% זה קרה בהפתעה ללא כל גורם סיכון. הנשים בסיכון גבוה מהווים רק 3% מכלל הנשים ההרות. אם נאבחן ונטפל רק בקבוצה הקטנה שהיא בסיכון גבוה לא נצליח להשפיע על השכיחות של לידות מוקדמות ועל התמותה.

האם יש שימושים נוספים למדידת אורך צוואר?

כמו בכל בדיקה רפואית, כאשר היא מתגלית מיד מתגלים גם שימושים נוספים והם:

1. כאשר יש ריבוי מי שפיר משמעותי יכולה להיגרם לידה מוקדמת. ניתן לנקז מי שפיר בעזרת דיקור ולהפחית לחץ אך זוהי פעולה חודרנית. אם מודדים את אורך הצוואר אז ניתן לנקז רק כאשר הצוואר מקוצר.

2. כאשר יש ניתוח קיסרי בעבר ישנה דילמה מתי לבצע ניתוח חוזר (קישורים לפוסטים קודמים שלי בנושא). ככל שדוחים את הניתוח אז התינוק יותר בשל אך גם עולה הסיכון שתתפתח לידה ספונטנית וניתוח חירום. ניתן למדוד אורך צוואר בשבוע 37. אם הצוואר קצר מ 2 סמ' חייבים לקבוע תור תוך שבוע. אם הצוואר ארוך מ 3 סמ' ניתן להמתין אפילו לשבוע 39-40 . אצל נשים עם ניתוח קיסרי בעבר המעוניינות ללדת בלידה רגילה ניתן למדוד אורך צוואר בשבוע 39-40 ולהתרשם האם יש סיכוי שתתחיל לידה רגילה לבד. במידה וצוואר מעל 3 סמ' הסיכוי קטן מאד ולכן עדיף לבצע ניתוח חוזר ולא להמתין.

3. כאשר מעוניינים לבצע זירוז לידה מסיבות שונות אז מדידת אורך הצוואר יחד עם נתונים נוספים יכול לנבא את הסיכוי בהצלחת הזירוז.

4. כאשר תאריך הלידה המשוער חולף יש סכנה מוגברת לתינוק בתוך הרחם אך מצד שני יש סיכון גם בזירוז מיותר. מדידת אורך צוואר הרחם יכולה לנבא את הסיכוי להתפתחות לידה טבעית תוך שבוע כך שנוכל לשקול האם להמתין או לזרז.