כתבה ב-YNET מציגה כי כעת יותר נשים יטופלו בקרישיות יתר בנייר עמדה אשר פרסם האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה. הכתבה מציגה חלק מהתמונה בצורה לא נכונה, החלטתי לעשות סדר בנושא ולהסבירו בצורה מסודרת.

על פי הכתבה נוצר הרושם שיותר נשים יטופלו כעת בעקבות נייר העמדה ואין הדבר כך. אומנם הורחבו הקריטריונים למתן טיפול מונע לאחר הלידה אך צומצמו הקריטריונים למתן טיפול במהלך ההריון. הכתבה מדגישה את הצורך באבחון וטיפול בנשים עם קרישיות יתר אך אם נסתמך אך ורק על נייר העמדה פחות נשים יטופלו.

מהי קרישיות יתר?
מנגנון קרישת הדם הינו מנגנון חשוב ומורכב ותפקידו למנוע דימום יתר. מנגנון זה חשוב ביותר כי כלי דם עוברים פציעות כל הזמן וללא מנגנון זה היינו עלולים לדמם ללא הפסק ולאבד כמות דם שתסכן את חיינו. קיים בדם מנגנון אחר שתפקידו לרסן את מנגנון הקרישה ולמנוע מהדם להיקרש שלא לצורך. אם מנגנון זה לא היה פועל ביעילות היה יכול הדם בגופינו להיקרש תוך מספר שניות ולהפסיק את זרימתו. כך ששני המנגנונים הללו פועלים בשיתוף פעולה ובאיזון עדין כדי לשמור אחד על השני.

תמונה המראה עד כמה מורכבים המנגנונים, המכילים מרכיבים ושלבים רבים וכל אחד יכול להשתבש.

לדוגמה ישנם שני חלבונים הנקראים חלבון S וחלבון C (PROTEIN C +PROTEIN S) כאשר הם מתחברים יחד הם הופכים לחומר פעיל המפרק את גורם הקרישה מספר 5 (FACTOR V ). ישנם 3 בעיות תורשתיות שונות היכולות לפגוע במנגנון זה: חוסר של חלבון S, חוסר של חלבון C או פקטור 5 אשר עבר שינוי גנטי כך שהוא יותר עמיד לפירוק וממשיך לגרום לקרישה גם כאשר שני החלבונים הנ"ל מנסים לפרקו.

וכך ישנה שורה ארוכה של הפרעות תורשתיות המביאות לנטייה לקרישיות יתר. כאשר מדובר בהפרעה תורשתית יש הבדל האם היא התקבלה מאחד ההורים ואז ההפרעה קלה עד בינונית או התקבלה משני ההורים ואז ההפרעה קשה מאד.

מהי קרישיות יתר נרכשת?
מערכת החיסון של הגוף מייצרת כל הזמן נוגדנים כדי לעזור לנו להלחם נגד פולשים כמו חיידקים ווירוסים. ישנם המון מצבים אשר בהם הגוף מייצר נוגדנים אשר במקום להגן עליו הם מזיקים ופוגעים ברקמות בריאות. באותו מנגנון הגוף יכול לייצר נוגדנים הגורמים לקרישיות יתר. לפעמים הוא מייצר רק נוגדנים אילו ואז יכולה להתקבל תסמונת הנקראת APLA ולפעמים הוא מייצר סוגים רבים של נוגדנים ואז אנחנו קוראים לזה מצב של חסינות עצמית או מחלה אוטואימונית.

בניגוד להפרעות המולדות אשר אותן מספיק לבדוק פעם אחת בחיים, הקרישיות יתר משתנה, והיא יכולה להופיע גם כאשר היו בדיקות תקינות בעבר, ובאותה מידה היא יכולה גם להיעלם.

למי צריך לבדוק קרישיות יתר?
א. נשים אשר עברו אירוע של קריש דם או תסחיפים.

ב. נשים עם סיפור משפחתי של קרישיות יתר.

ג. נשים אשר עברו סיבוכי הריון כמו: רעלת הריון קשה, מות עובר ברחם, הפרדות שליה, עובר אשר הפסיק לגדול ברחם, הפלות חוזרות ועוד.

בעוד שישנה הסכמה כללית על שתי הקבוצות הראשונות. אין הסכמה לגבי בירור קרישיות יתר מולדת לנשים עם סיבוכי הריון. היו מספר מחקרים אשר הראו קשר בין סיבוכי הריון וקרישיות יתר אך מחקרים גדולים אחרים לא הצליחו להוכיח קשר זה. בעיני רופאים רבים מה שלא הוכח "לא קיים". מניסיוני  וניסיונם של רבים אחרים יש קשר אפילו אם לא ניתן להוכיחו. אנחנו נתקלים יום יום בנשים שלאחר אבחון וטיפול היה שיפור ניכר בתוצאות ההיריון אך בעיני עולם הרפואה זו לא הוכחה.

כדי להוכיח צריך לעשות מחקר על אלפי נשים עם סיבוכי הריון וקרישיות יתר ולתת למחציתן טיפול ולמחציתן לא. ההחלטה אם לטפל או לא תוגרל באופן אקראי, וגם הנשים וגם הרופאים המטפלים בהם לא ידעו האם הם מקבלות טיפול אמיתי או טיפול דמי. לא נראה לי שניתן לגייס נשים רבות למחקר כזה וגם לא מרכזים רפואיים אשר יסכימו למחקר כזה. כך שהשאלה תישאר לא פתורה ולא מוכחת וכל רופא ימשיך לטפל לפי ניסיונו ומצפונו.

למה לא לבדוק קרישיות יתר לכולם?
נשים רבות שואלות אותי למה לא לבדוק מראש האם יש להן קרישיות יתר, למה להמתין לסיבוכי הריון ורק אז לטפל. השאלה אכן טובה. בטח שאנחנו והמטופלות שלנו היינו שמחים למנוע מראש את כל סיבוכי ההיריון.

הבעיה היא שקיום נטייה לקרישיות יתר שכיחה מאד באוכלוסיה. הסיכוי לפתח סיבוכי הריון אצל נשים אשר אובחנו עם קרישיות יתר באופן אקראי נמוכה ואינה גדולה בהרבה משאר האוכלוסייה.

בניגוד לנשים אשר כבר עברו סיבוך והסיכוי שלהם לעבור סיבוך נוסף גבוה מאד. נשים אשר עברו סיבוכי הריון ויש להן קרישיות יתר שונות במשהו אשר איננו יודעים לזהות ולבדוק.

טיפלתי במספר הריונות אצל שתי אחיות אשר לשתיהן קרישיות יתר הנחשבת בסיכון גבוה. לאחת האחיות היו סיבוכי הריון והיא טופלה. לשנייה לא נתתי טיפול והריונותיה עברו ללא כל סיבוך. כך שאפילו אחיות עם אותה גנטיקה היו שונות זו מזו.נשים אשר עברו סיבוכי הריון ולא נמצא אצלן קרישיות יתר גם יכולות במקרים מסוימים להזדקק לאותו הטיפול

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג בכיר המתמחה ברפואת אם-עובר. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ובעל עשרות שנות ניסיון בבתי חולים ובקליניקה הפרטית מתמחה ב- הפסקת הריון ועוד…