ארכיון פוסטים מאת: דר' עדי דוידסון

בעקבות פריצת דרך מדעית באבחון הבשלות הריאתית של העובר בעזרת אולטרא סאונד, החלטתי לכתוב מאמר קצר בנושא.

הבעיה העיקרית עם לידות לפני שבוע 39 הינה חוסר בשלות של ריאות העובר. כבר שנים רבות אנו יודעים שהבשלות מתפתחת בהדרגה במהלך ההריון, ותאי הריאה מפרישים חומרים כימיים העוזרים לריאה להיות אלסטית ולהימתח היטב בעת שאיפת אויר. אנו יודעים שמתן זריקה של סטרואידים מזרזת מעט את הבשלת הריאות, ויודעים לטפל בפגים עם קשיים בנשימה. אך עדיין המצוקה הנשימתית הינה הגורם העיקרי לתחלואה ותמותה של ילדים שנולדו טרם זמנם.

כמו כל תפקוד הקשור לגוף האדם, גם הבשלות הריאתית מתפתחת בקצב שונה אצל עוברים שונים. עד כה לא ניתן היה לבדוק אם ריאות העובר הבשילו, אלא רק לנחש זאת על פי שבוע ההריון.

כפי שרואים בגרף בשבוע 30 שזה אמצע החודש השביעי רוב הילודים יסבלו ממצוקה נשימתית, אך לא כולם. בשבוע 35 הסיכוי למצוקה נשימתית יורד ל 11% מהילודים. בשבוע 37 שזה נחשב כבר שבוע בטוח בחודש תשיעי, יהיו 5% מהילדים (אחד מכל עשרים) שעדיין יסבלו ממצוקה נשימתית. מכך אנו למדים שההבדלים רבים. ישנם כאילו שבשלים כבר בשבוע 30 וישנם כאילו שאינם בשלים אפילו בשבוע 37.

לעיתים קרובות אנחנו שוקלים לבצע זירוז לידה או ניתוח קיסרי לפני המועד, ואפילו בשבועות מוקדמים. כמו לדוגמא כאשר ישנה רעלת הריון, לחץ דם גבוה, סכרת הריון לא מאוזנת, ירידת מי שפיר ועוד סיבות רבות. במקרים אילו אנחנו מנסים לאזן בין הסיכון בלידה מוקדמת לבין הסיכון בהמשך ההריון. אך כפי שראינו הסיכון למצוקה כתוצאה מלידה מוקדמת מבוסס רק על שבוע ההריון וזה רחוק מדיוק.

חברה ספרדית ( quantusflm.com ) פיתחה תוכנה אשר מפענחת תמונות של ריאות מאולטרא סאונד עוברי ומעריכה בדיוק רב יותר את בשלות הריאות. לפי החברה הספרדית מומלץ בכל החלטה על יילוד טרם עת (לפני שבוע 39) לבדוק את הבשלות הריאתית ואם היא אינה מספקת, והצורך ביילוד אינו מוחלט להמתין כשבוע ולבדוק שנית. החברה נותנת שירות 24 שעות ביממה ונותנת תשובות כמעט מידיות על כל תמונה שהם מקבלים.

לבו וריאות של עובר

ההיריון הוא אחד התקופות המרגשות והמשמעותיות בחייה של האישה והוא מלווה בהרבה אמוציות ושינויים פיזיולוגיים. אחד השינויים הגדולים שעוברים על גוף האישה במהלך ההיריון הוא מתיחת העור באזור הבטן.

למעשה, במהלך ההיריון מעטפת השרירים והעור מעליה נמתחים מהר ומתפתחים קרעים בעור, מה שנקרא סימני המתיחה שנותרים גם לאחר שההיריון מסתיים. כמו כן, אזור הבטן צובר עודפי שומן וגם לאחר הרזייה מצב הבטן לא תמיד חוזר לעצמו.

ניתוח מתיחת בטן יכול לסייע למראה הבטן המוצקה ולהשגת מראה מתוח, אך זה כמובן תלוי בהרגשה ובגופה של כל אחת ואחת. אם אישה מרגישה שהמראה של הבטן שלה לאחר הלידה מפריע לה, היא יכולה לברר על האפשרות לבצע ניתוח מתיחת בטן, שיכול להועיל למראה הבטן שלה.

מתיחת בטן מסייעת לסילוק עודפי השומן שנשאבים מאזורי המצבור במותניים, בבטן העליונה ובבטן התחתונה, לסילוק עודפי העור עם סימני המתיחה , לחיזוק דופן הבטן על ידי חיזוק מעטפת השרירים שהתרופפה ולעיצוב וחיטוב הבטן לאחר ההיריון.

ברצוני להציג לכם מחקר חשוב העוסק בבדיקות הדם לאבחון תסמונת דאון. המאמר פורסם בעיתון היוקרתי NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE (ראו נתונים למטה)/

במסגרת המחקר נלקחו דגימות דם מ- 19,000 נשים בהריון (בשבועות 10-14) מ- 35 מרכזים בעולם בעזרת בדיקת הרמוני (Harmony). במקביל גם בוצעו לנשים אילו חלבון עוברי שקיפות עורפית וסקר ביוכימי.

הבדיקות גילו 38 עוברים עם תסמונת דאון, כשבדיקת ההרמוני גילתה את כל המקרים. בדיקת השקיפות עורפית והחלבון העוברי זיהו רק 30 מקרים, כך ש 8 מקרים של תסמונת דאון היו מתפספסים ולא מאובחנים.

בתוך כלל הנשים היו 9 מקרים של אבחון יתר בבדיקת ההרמוני, אשר נאלצו לבצע ניקור מי שפיר לשווא,
אך בבדיקת השקיפות ובדיקות הסקר היו 854 מקרים של אבחון כוזב – כמעט פי 100!

לסיכום: המחקר הוכיח כי בדיקת הרמוני היא בדיקה מעולה כסקר לאבחון מוקדם של תסמונת דאון והרבה יותר טובה מבדיקות הסקר השגרתיות הנהוגות כיום כמו שקיפות עורפית, סקר ביוכימי וחלבון עוברי.

כתבה ב-YNET מציגה כי כעת יותר נשים יטופלו בקרישיות יתר בנייר עמדה אשר פרסם האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה. הכתבה מציגה חלק מהתמונה בצורה לא נכונה, החלטתי לעשות סדר בנושא ולהסבירו בצורה מסודרת.

על פי הכתבה נוצר הרושם שיותר נשים יטופלו כעת בעקבות נייר העמדה ואין הדבר כך. אומנם הורחבו הקריטריונים למתן טיפול מונע לאחר הלידה אך צומצמו הקריטריונים למתן טיפול במהלך ההריון. הכתבה מדגישה את הצורך באבחון וטיפול בנשים עם קרישיות יתר אך אם נסתמך אך ורק על נייר העמדה פחות נשים יטופלו.

מהי קרישיות יתר?
מנגנון קרישת הדם הינו מנגנון חשוב ומורכב ותפקידו למנוע דימום יתר. מנגנון זה חשוב ביותר כי כלי דם עוברים פציעות כל הזמן וללא מנגנון זה היינו עלולים לדמם ללא הפסק ולאבד כמות דם שתסכן את חיינו. קיים בדם מנגנון אחר שתפקידו לרסן את מנגנון הקרישה ולמנוע מהדם להיקרש שלא לצורך. אם מנגנון זה לא היה פועל ביעילות היה יכול הדם בגופינו להיקרש תוך מספר שניות ולהפסיק את זרימתו. כך ששני המנגנונים הללו פועלים בשיתוף פעולה ובאיזון עדין כדי לשמור אחד על השני.

תמונה המראה עד כמה מורכבים המנגנונים, המכילים מרכיבים ושלבים רבים וכל אחד יכול להשתבש.

עדי דוידסון - מנגנוני קרישת הדם

לדוגמה ישנם שני חלבונים הנקראים חלבון S וחלבון C (PROTEIN C +PROTEIN S) כאשר הם מתחברים יחד הם הופכים לחומר פעיל המפרק את גורם הקרישה מספר 5 (FACTOR V ). ישנם 3 בעיות תורשתיות שונות היכולות לפגוע במנגנון זה: חוסר של חלבון S, חוסר של חלבון C או פקטור 5 אשר עבר שינוי גנטי כך שהוא יותר עמיד לפירוק וממשיך לגרום לקרישה גם כאשר שני החלבונים הנ"ל מנסים לפרקו.

וכך ישנה שורה ארוכה של הפרעות תורשתיות המביאות לנטייה לקרישיות יתר. כאשר מדובר בהפרעה תורשתית יש הבדל האם היא התקבלה מאחד ההורים ואז ההפרעה קלה עד בינונית או התקבלה משני ההורים ואז ההפרעה קשה מאד.

מהי קרישיות יתר נרכשת?
מערכת החיסון של הגוף מייצרת כל הזמן נוגדנים כדי לעזור לנו להלחם נגד פולשים כמו חיידקים ווירוסים. ישנם המון מצבים אשר בהם הגוף מייצר נוגדנים אשר במקום להגן עליו הם מזיקים ופוגעים ברקמות בריאות. באותו מנגנון הגוף יכול לייצר נוגדנים הגורמים לקרישיות יתר. לפעמים הוא מייצר רק נוגדנים אילו ואז יכולה להתקבל תסמונת הנקראת APLA ולפעמים הוא מייצר סוגים רבים של נוגדנים ואז אנחנו קוראים לזה מצב של חסינות עצמית או מחלה אוטואימונית.

עדי דוידסון - אישה בהריון

בניגוד להפרעות המולדות אשר אותן מספיק לבדוק פעם אחת בחיים, הקרישיות יתר משתנה, והיא יכולה להופיע גם כאשר היו בדיקות תקינות בעבר, ובאותה מידה היא יכולה גם להיעלם.

למי צריך לבדוק קרישיות יתר?
א. נשים אשר עברו אירוע של קריש דם או תסחיפים.

ב. נשים עם סיפור משפחתי של קרישיות יתר.

ג. נשים אשר עברו סיבוכי הריון כמו: רעלת הריון קשה, מות עובר ברחם, הפרדות שליה, עובר אשר הפסיק לגדול ברחם, הפלות חוזרות ועוד.

בעוד שישנה הסכמה כללית על שתי הקבוצות הראשונות. אין הסכמה לגבי בירור קרישיות יתר מולדת לנשים עם סיבוכי הריון. היו מספר מחקרים אשר הראו קשר בין סיבוכי הריון וקרישיות יתר אך מחקרים גדולים אחרים לא הצליחו להוכיח קשר זה. בעיני רופאים רבים מה שלא הוכח "לא קיים". מניסיוני  וניסיונם של רבים אחרים יש קשר אפילו אם לא ניתן להוכיחו. אנחנו נתקלים יום יום בנשים שלאחר אבחון וטיפול היה שיפור ניכר בתוצאות ההיריון אך בעיני עולם הרפואה זו לא הוכחה.

כדי להוכיח צריך לעשות מחקר על אלפי נשים עם סיבוכי הריון וקרישיות יתר ולתת למחציתן טיפול ולמחציתן לא. ההחלטה אם לטפל או לא תוגרל באופן אקראי, וגם הנשים וגם הרופאים המטפלים בהם לא ידעו האם הם מקבלות טיפול אמיתי או טיפול דמי. לא נראה לי שניתן לגייס נשים רבות למחקר כזה וגם לא מרכזים רפואיים אשר יסכימו למחקר כזה. כך שהשאלה תישאר לא פתורה ולא מוכחת וכל רופא ימשיך לטפל לפי ניסיונו ומצפונו.

למה לא לבדוק קרישיות יתר לכולם?
נשים רבות שואלות אותי למה לא לבדוק מראש האם יש להן קרישיות יתר, למה להמתין לסיבוכי הריון ורק אז לטפל. השאלה אכן טובה. בטח שאנחנו והמטופלות שלנו היינו שמחים למנוע מראש את כל סיבוכי ההיריון.

הבעיה היא שקיום נטייה לקרישיות יתר שכיחה מאד באוכלוסיה. הסיכוי לפתח סיבוכי הריון אצל נשים אשר אובחנו עם קרישיות יתר באופן אקראי נמוכה ואינה גדולה בהרבה משאר האוכלוסייה.

בניגוד לנשים אשר כבר עברו סיבוך והסיכוי שלהם לעבור סיבוך נוסף גבוה מאד. נשים אשר עברו סיבוכי הריון ויש להן קרישיות יתר שונות במשהו אשר איננו יודעים לזהות ולבדוק.

טיפלתי במספר הריונות אצל שתי אחיות אשר לשתיהן קרישיות יתר הנחשבת בסיכון גבוה. לאחת האחיות היו סיבוכי הריון והיא טופלה. לשנייה לא נתתי טיפול והריונותיה עברו ללא כל סיבוך. כך שאפילו אחיות עם אותה גנטיקה היו שונות זו מזו.נשים אשר עברו סיבוכי הריון ולא נמצא אצלן קרישיות יתר גם יכולות במקרים מסוימים להזדקק לאותו הטיפול

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג בכיר המתמחה ברפואת אם-עובר. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ובעל עשרות שנות ניסיון בבתי חולים ובקליניקה הפרטית מתמחה ב- הפסקת הריון ועוד…

השנה נערך לראשונה  בארץ הקורס השנתי של בית הספר לאולטרה סאונד האירופאי. מדובר בקורס העוסק בחידושים בתחום כך שהוא מיועד בעיקר לרופאים בכירים העוסקים בתחום. בקורס היו הרצאות של מיטב המרצים בארץ ובעולם.

בדיקה נוירולוגית (תפקוד המוח) של העובר בשליש השלישי:

תמונות המראות הבעות שונות של העובר ותנועות ידיים

בדיקות אולטרה סאונד עוסקות בעיקר במבנה האיברים ולא בתפקודם. בעזרת האולטרה סאונד אפשר לראות היום את מוח העובר באיכות מאד גבוהה כמעט כמו בבדיקת MRI. פרופסור קוריאק מזגרב שבקרואטיה מנסה לפתח שיטה לבדיקה נוירולוגית תפקודית של מוח העובר. השיטה מבוססת על תצפית של העובר בעזרת אולטרה סאונד 4 מימדי D) 4). בתצפית עוקבים אחרי תנועות הפנים, הבעות, תנועות של הגפיים ובעיקר כפות הידיים ועוד.

בעבר חשבו שתינוקות נולדו עם שיתוק מוחין כתוצאה מתקלה בלידה כמו מצוקה עוברית וחוסר חמצן. כיום יודעים שבמחצית מהמקרים מופיעה הפגיעה כבר בתוך הרחם, זמן רב לפני הלידה, ומקווים שבעזרת השיטה החדשה ניתן יהיה לאבחן חלק מהמקרים.

 שימוש באולטרה סאונד בלידה:

בעוד שבמהלך ההיריון הפך האולטרה סאונד לכלי עזר עיקרי, עדיין השימוש בו בעת הלידה נדיר ביותר. המיילדות והרופאים בודקים באופן ידני את מיקום הראש לעומת תעלת הלידה, את מידת ירידת הראש, את הזוית שלו (האם הפנים כלי מעלה, מטה או הצידה) ומנסים לנבא האם הראש יצליח לצאת בלידה רגילה, בלידת וואקום או בכלל לא ואז יש צורך בניתוח קיסרי.

במחקר אשר בוצע בארץ בתל השומר הראו שבדיקת האולטרה סאונד אמינה  לגבי ניבוי הצלחת הלידה.

חשיבות הצינור הורידי:(DUCTUS VENOSUS):

כבר כתבתי בעבר בלוג על נושא זה. עד כה הנוהג היה שבודקים את הצינור הורידי כאשר השקיפות העורפית לא תקינה או כאשר יש חשד למום. היא הדגישה את חשיבות הבדיקה גם במקרים לא חשודים כי בחלק מהמקרים זרימה לא תקינה בצינור הורידי הייתה הסימן היחיד לתסמונת דאון או למום לב. והחידוש העיקרי בהרצאה זה יכולת הניבוי של בדיקה זו בתאומים זהים האם הם עלולים לפתח את התסמונת TTTS אשר בה עובר אחד מקבל יותר דם על חשבון אחיו התאום.

בתמונה הבאה ניתן לראות  תאומים זהים עם הבדל גדול בגודלם כיוון שאחד קיבל יותר דם על חשבון השני תסמונת זו הנקראת TTTS פוגעת ב 15% מהתאומים הזהים והיא יכולה לגרום לתמותה ותחלואה של שני התאומים.

תמונה של תאומים זהים

 בדיקת הצלקת הניתוחית לאחר ניתוח קיסרי:

דר' אלון שרים מנהל יחידת האולטרה סאונד בבית חולים הלל יפה נתן סקירה מצוינת על הנושא.

הצלקת ברחם לאחר ניתוח קיסרי לא תמיד מתאחה באופן מושלם. לעתים רחוקות אינה מתאחה כלל ונשארת פתוחה. לרוב היא מתאחה אך נשאר שנץ בחלק הפנימי של הצלקת. יותר ויותר מאמרים מראים שתופעה זו יכולה לגרום להפרעות שונות ובעיקר דימום וכאב. אומנם הנושא אינו חדש אך הצפתו חשובה מאד. במסגרת אולטרה סאונד שגרתי אצל נשים אשר עברו ניתוח קיסרי בעבר צריך לבדוק היטב גם את אזור הצלקת.

בתמונה הבאה רואים תמונות של רחמים והחץ מראה על הפגם בצלקת.

עדי דוידסון - רחם

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג בכיר המתמחה ברפואת אם-עובר. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ובעל עשרות שנות ניסיון בבתי חולים ובקליניקה הפרטית מתמחה ב- הפסקת הריון ועוד…

סמנים רכים הם ממצאים המאובחנים בעת סקירת מערכות. הם אינם מומים כשלעצמם, אלא תמרורי אזהרה המצדיקים בירור נוסף. במידה והבירור הנוסף תקין, אז הם כשלעצמם אינם יכולים לגרום לפגיעה בעובר.

בשני העשורים האחרונים התפרסמו באופן תדיר מאמרים לגבי גילוי סמנים נוספים. כתוצאה מכך, הרשימה הלכה וגדלה, אך במקביל' גדל גם הבלבול. חלק מהסמנים משמעותיים מאד, לעומת סמנים חסרי חשיבות ששכיחים גם בקרב האוכלוסיה הבריאה. כל מרפאה נהגה להתייחס לסמנים  בדרך שונה ובנוסף התגלו חילוקי דעות בין הרופאים המבצעים את האולטרא סאונד ולבין הגנטיקאים הנותנים ייעוץ לאחר מכן.

המשך…

החודש פרסמה ההתאחדות העולמית לאמצעי מניעה בחירום עמדה בנושא, ולכן אנצל הזדמנות זו להביא לידיעתכם חידושים, אך גם דעות שלי המבוססות על ניסיוני בטיפול באלפי נשים אשר השתמשו באמצעי מניעה בחירום.

כשאומרים היום "אמצעי מניעה" מתכוונים גם לכאלה שניתן לקחת לאחר קיום המגע המיני. הם נקראים אמצעי מניעה בחירום המטרה העיקרית של אמצעי מניעה בחירום היא למנוע הריון בחירום אמיתי, כלומר לאחר מגע מיני לא מוגן ולא מתוכנן, לאחר כישלון אמצעי אחר כמו קונדום אשר נקרע וכו'. שימוש בגלולה שאחרי כאסטרטגיה מתוכננת מראש אינה יעילה ומפספסת את המטרה.

המשך…

בכנס של האגודה לרפואת העובר הנקראת THE FETUS AS A PATIENT  שנערך החודש במיקונוס הוקדש חלק נכבד של הכנס לנושא הלידות המוקדמות.

לידות מוקדמות אחראיות למחצית ממקרי התמותה והתחלואה של עוברים וילודים. במשך עשרות שנים לא חלה כל התקדמות בתחום, ואחוז הלידות המוקדמות נשאר קבוע. הטיפול בפגים הלך והשתכלל עם התפתחות הפגיות בשנים האחרונות כפי שכתבתי בפוסטים קודמים חלה התקדמות משמעותית באבחון של הסיכון ללידה מוקדמת. נשים בסיכון ללידה מוקדמת הן נשים שעברו לידה מוקדמת בעבר או נשים הרות אשר נמצא אצלן צוואר רחם קצר בבדיקת אולטרא סאונד.

בדיקת אורך צוואר הרחם תופסת תאוצה ומוכחת יותר ויותר כבדיקה חשובה, כך שהחברה הישראלית לאולטרא סאונד במיילדות וגניקולוגיה שוקלת להכניסה כבדיקת חובה בכל סקירת מערכות. עד כה לא נמצא שום טיפול מתאים למניעת לידה מוקדמת במקרה של הריון מרובה עוברים (תאומים או שלישיה) למרות שהסיכון ללידה מוקדמת בהריון כזה גבוה בהרבה לעומת הריון עם עובר יחיד.

בשנים האחרונות הועלה רעיון לשימוש בטבעת סיליקון דמוית כיפה אשר תחזיק את צוואר הרחם ותמנע את פתיחתו בטרם עת.

בתמונה זו רואים את טבעת הסיליקון, אשר נקראת ARABIN PESSARY

המשך…

המרוץ לאבחון טרום לידתי של תסמונת דאון עדיין לא הסתיים. על אף העובדה שכיום ניתן לנבא את רוב המקרים בעזרת בדיקת השקיפות העורפית ובדיקות הדם הנלוות אליה, מחפשים החוקרים כל העת באולטרא-סאונד סימנים מנבאים נוספים שיש בכוחם לסייע לגילוי המוקדם.

מהו סמן לתסמונת דאון?

סמן הינו ממצא באולטרא-סאונד, אשר אינו מהווה מום לכשעצמו, אך קיומו עלול להצביע על קיומה של תסמונת דאון. חשוב לציין כי את הסמן ניתן למצוא גם בקרב האוכלוסיה הבריאה, כך שהימצאותו מעלה את הסבירות לתסמונת דאון אך אינה מוכיחה כי היא קיימת מעל לכל ספק סביר. סמן טוב הוא איפוא ממצא הקיים באוכלוסיה הבריאה רק באחוז נמוך ואילו שכיחותם בעוברים עם תסמונת דאון הינה גבוהה.

בעבר כבר כתבתי בבלוג אודות שורה של סמנים מקדימים אחרים שעשויים לגלות את תסמונת הדאון: החל מדליפה בשסתום הלב והימצאותו של עורק טבורי יחיד, דרך בדיקת הזרימה בצינור הורידי וכלה בבדיקת העצם האף.

עם התקדמותם הטכנולוגית של מכשירי האולטרא-סאונד ניתן למרבה המזל לזהות ממצאים וסמנים אשר לא הכרנו בעבר. אחד הממצאים הללו נקרא ARSA.

מהו סמן ה-ARSA?

מקשת האאורטה (אבי העורקים) יוצאים שלושה כלי דם. שני כלי דם המובילים אל הראש וכלי דם אחד המוביל אל יד שמאל כמו בתמונה

המשך…

עם הגעתה לישראל של גלולה חדשה הנקראת קלייר, אשמח לשתף אתכן, המטופלות, במידע:
רוב הגלולות הנמצאות כיום בארץ, הן למעשה וריאציות של מינונים שונים – לגלולות שאנו מכירים. ואכן הגיע הזמן לפיתוח חדש.

המשך…