ארכיון פוסטים מאת: דר' עדי דוידסון

למרות שכתבתי לא מזמן על הנושא, בעקבות הכתבה בעיתון הארץ ושינוי דרמטי בעמדת משרד הבריאות החלטתי לכתוב שנית ולהרחיב.

מהי בדיקת הצ'יפ הגנטי?

בדיקה זו נקראת בשפה רפואית CGH ומטרתה לבדוק יותר לעומק את הכרומוסומים של העובר. אם נתייחס לכל כרומוזום כאילו הוא כרך אחד באנציקלופדיה גדולה המכילה את כל המידע על גוף האדם, איך לבנות את הגוף וכיצד לתפעל אותו, אז יש לנו למעשה בכל תא 23 זוגות כרכים (כרומוסומים) המכילים את כל המידע הנחוץ לחיים תקינים.

המשך…

לאחרונה התרבו הכתבות ברשת לגבי אפשרות אבחון תסמונת דאון בבדיקת דם אצל האם, ובקרב נשים רבות נוצר הרושם שבדיקת דיקור מי השפיר עבר זמנה ואיננה נחוצה עוד (קישור 1, קישור 2, קישור 3). לא רק שהבדיקה המחליפה את דיקור מי השפיר אינה קיימת עדיין, אלא גם בדיקת מי השפיר הלכה והתקדמה ביכולתה לאבחן הרבה מעבר לתסמונת דאון כך שנחיצותה ושכיחותה בעתיד רק תלך ותגדל.

מהי תסמונת דאון?

לבני האדם יש בכל תא 23 זוגות של כרומוזומים (סך הכל 46) כאשר בכל זוג יש כרומוסום אחד אשר היגיע מהאב ואחד מהאם. כאשר יש כרומוסום 21 נוסף כלומר במקום שניים ישנם שלשה מתבטא הדבר בתסמונת רב מערכתית הנקראת תסמונת דאון. ילדים עם תסמונת דאון שונים זה מזה בחומרת הפיגור השכלי וכן בביטוי המחלה. בחלק מהילדים הפגועים יהיו מומים ובעיקר מומי לב בעוד שבחלק מהילדים עם תסמונת דאון יהיה פיגור שכלי ללא מומים כלל.

השוני הרב בין הילדים והעוברים עם תסמונת דאון הוא זה המקשה על האבחון ללא בדיקת הכרומוזומים.

מה בודקת בדיקת מי השפיר?

מי השפיר הם עולם ומלואו. יש בהם תאים אשר נשרו מהעובר, חומרים כימיים רבים אשר הופרשו מהעובר. במידה והעובר נדבק בוירוסים או זיהום אחר אז גם אותם מזהמים נמצאים במי השפיר כך שניתן לאבחן במי השפיר דברים רבים הקשורים בעובר, אך כל הבדיקות הנ"ל אינן מבוצעות באופן שגרתי אלא רק בעת צורך.

בבדיקת מי שפיר שגרתית מגדלים תאים מהעובר בתרבית תאים ואז בודקים את מבנה הכרומוסומים שלהם בעזרת צביעה מיוחדת הנקראת G_BAND

בעזרת שיטה זו ניתן לראות האם יש כרומוסום עודף או חסר, האם חלק מכרומוסום אחד לא עבר בטעות לכרומוסום אחר. גם חסר של חלק מהכרומוסום יתגלה במידה והחסר הוא של חלק גדול.

בתמונה להלן אנחנו רואים בדיקת מי שפיר תקינה עם 23 זוגות של כרומוסומים. אין תסמונת דאון כי גם כרומוסום 21 מופיע פעמיים ולא 3 פעמים. מדובר בעובר נקבה כי רואים שני כרומוסומי X.

בדיקת מי שפיר תקינה

המשך…

ככל שמכשור האולטרא סאונד מתקדם יותר, גם הידע הרפואי מתקדם, והגישה כיום היא לנסות ולאבחן כמה שיותר דברים כבר בשליש הראשון.

לגישה זו קוראים "היפוך הפירמידה". בעבר הרחוק כמעט ולא נבדקו הנשים ההרות במחצית הראשונה של ההריון ומרבית המאמץ הוקדש למחצית השנייה של ההריון. כעת הגישה הולכת ומתהפכת כאשר מנסים להקדיש את רוב המאמץ לשליש הראשון, חלק מהמאמץ לשליש השני, ורק באם התגלה משהו לא תקין אז ממשיכים לעקוב בשליש השלישי.

תופעת הלסת הקטנה הנקראת גם מיקרוגנטיה, כלל אינה נדירה. ויתרה מכך במאמר מערכת בירחון החשוב:

INTERNATIONAL JOURNAL OF US IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

הדגישו את חשיבות התופעה שכן בסיכום כל המאמרים בנושא, הראו שברוב המקרים לסת קטנה מנבאת מומים קשים אחרים או הפרעות כרומוסומליות כמו תסמונת דאון.

בדיקת גודל הלסת הינה בדיקה קשה ולא מדויקת ולכן אינה כלולה כלל בסקירות השגרתיות.

חוקרים רבים הציעו שיטות שונות לאבחון לסת קטנה כמו לדוגמא (בתמונה) מדידת הזוית של הפנים כי בלסת קטנה הזוית צרה, או מדידות הלסת התחתונה והעליונה ומציאת היחס בינהם.

שיטות אילו הינן קשות לביצוע, לא מדויקות, ובודקים שונים מקבלים תוצאות שונות. פרט למקרים הקשים כמו בתמונה הבאה:

לאחרונה התגלתה טכניקה חדשה המאפשרת כבר בשבוע 13 לאבחן ולנבא בעיות בלסת התחתונה. הטכניקה מבוססת על תלת מימד מיוחד המדגים בתלת מימד את עצמות הפנים ללא העור והשרירים.

הלסת התחתונה בעובר מורכבת מחלק ימני וחלק שמאלי עם מרווח בניהם המאפשר את גדילת הלסת.

בתמונה למטה אנו רואים את הלסת התחתונה עם המרווח התקין, את עצמות הלסת העליונה ואת עצמות האף. מבט זה בתלת מימד שולל גם בעיה בלסת וגם חסר עצמות אף.

שימו לב למרווח בלסת התחתונה

ובניגוד לכך מצורפת תמונה של עובר לא תקין:

שימו לב למחסור במרווח

לסיכום, ראינו כאן דוגמא נוספת איך הטכניקה של תלת המימד מאפשרת לנו לגלות מומים בצורה פשוטה יותר ומוקדמת יותר. כל חודש מתפרסמים טכניקות חדשות כאילו ויכולת האבחון הולכת ומשתפרת.

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג בכיר המתמחה ברפואת אם-עובר. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ובעל עשרות שנות ניסיון בבתי חולים ובקליניקה הפרטית מתמחה ב- הפסקת הריון ועוד…

מכשירי האולטרה סאונד מתקדמים כל הזמן וכוללים בתוכם טכנולוגיות חדשות, וברצוני להציג חלק מהן.בחודש זה היגיע ארצה מכשיר VOLUSON של חברת GE עם חבילת תוכנות חדשה לשנת 2012.

תלת מימד

תלת מימד אינה טכנולוגיה חדשה, כבר מספר שנים אנחנו נהנים לראות את הפנים של העובר בצורה ברורה ולמעשה האישה (ובן זוגה) יכולים להתחבר כך יותר טוב אל עוברם. הטכנולוגיה של התלת מימד הולכת ומשתפרת כל הזמן כך שהתמונות יותר ברורות ויותר מציאותיות.

תלת מימד זה לא רק תמונות יפות. כאשר אנחנו מבצעים בדיקה של איברי העובר בדו מימד למעשה אנחנו מסתכלים על פרוסה דקה מתוכו. פרוסה דקה זו מכילה את האיברים אשר ברצונינו לבדוק ועם הזזת מכשיר האולטרא סאונד אנחנו רואים עוד ועוד פרוסות ובונים בדמיונינו את המראה התלת מימדי של העובר. כאשר אנחנו מפעילים את מכשיר התלת מימד עוברת הקרן באופן אוטומטי על העובר וסורקת לתוך זיכרון המחשב אלפי פרוסות דו ממדיות ובונה דגם תלת מימדי של העובר. כיוון שהמחשב מצליח לראות הרבה יותר פרוסות מאיתנו ושומר אותן בסדר הנכון, אז הדגם שנבנה על ידו מדויק ואמין יותר.

לאחר שדגם העובר שמור בתוך המחשב אנחנו יכולים להתחיל לבדוק אותו כרגיל בפרוסות דו ממדיות אלא שהפעם איננו תלויים בתנוחת העובר אלא יכולים לבדוק פרוסות אשר לא היו נגישות לנו בבדיקה הרגילה.

דוגמא לכך אנחנו יכולים לראות בבדיקת המוח. אחד האיברים החשובים במוח נקרא CORPUS CALOSUM והוא מחבר בין מוח ימין למוח שמאל. איבר זה לא קיים בסקירה המוקדמת וחשוב מאד לבדוק אותו בסקירה המאוחרת. בחלק גדול מהמקרים העובר שוכב על הצד ולכן לא ניתן לקבל פרוסה אורכית של המוח.

בתמונה אנחנו רואים משמאל את המוח בחתך רוחבי. בעזרת טכנולוגיה של תלת מימד אנחנו מעביר פס בתמונה והתלת מימד מראה לנו את החתך האורכי לאורך הפס כמו בתמונה הימנית וכך נגלה לנו הקורפוס קלוסום ואיברי מוח נוספים שלא יכולנו לראות בתמונה המקורית.

דרך אחרת לבדוק יסודי את העובר היא על ידי טכנולוגיה הנקראת TUI . בשיטה זו אנחנו מקבלים רצף של פרוסות זו אחר זו כמו ב CT או MRI

זרימות דם בצבע באיכות HD

כפי שכתבתי בפוסטים קודמים (קישור) בעזרת טכנולוגיה של דופלר ניתן לראות זרימה בכלי הדם בצבע. הצבע מראה לנו את כיוון הזרימה ועוצמתה. זרימת דם לכיוון המכשיר נצבעת באדום ולכיוון הפוך בכחול. עד כה היה קשה להדגים ברור כלי דם קטנים ובעיקר ורידים אשר בהם הזרימות איטיות. כעת ישנה טכנולוגיה הנקראת HD DIRECTIONAL FLOW  המאפשרת בנוסף לעיבוד נתוני הזרימה גם לראות את כלי הדם ותקינותם

לדוגמא בתמונות הבאות אנו רואים את הקשת של אבי העורקים היוצא מתוך הלב ו 3כלי דם היוצאים מהקשת. במקרים נדירים ישנם 4 כלי דם ותופעה זו מעלה את הסיכון לתסמונת דאון ולכן חשוב לאבחנה.

בדיקה אוטומטית של שקיפות עורפית

את חשיבותה של השקיפות העורפית כולם יודעים וכבר כתבתי עליה רבות (קישור). לאחרונה פותחה טכנולוגיה הבודקת אוטומטית מתוך התמונה את השקיפות עורפית SONO NT , ובכך מקבלים מדידה הרבה יותר מדויקת והרבה יותר אוביקטיבית.

למאמר המתאר טכנולוגיה זו בפירוט – לחצו כאן

וכמובן ישנן עוד הרבה טכנולוגיות אשר קצרה הכתבה מלהכיל כך שלאילו המתחילות את הריונן כעת צפויות הרבה הפתעות נעימות בהמשך.

לפני כחודש משרד הבריאות הוציא חוזר חדש המסכם את הפסקות ההריון בישראל (למסמך המלא – ראו למטה) ב- 20 השנה האחרונות (1990-2010). הנתונים מחזקים את העובדה כי כמות ההפלות הפרטיות הולכת וגודלת עם השנים, אך מה שמעניין במיוחד הוא הנתון לפיו יותר ויותר נשים מבצעות הפסקת הריון על ידי ההפלה התרופתית – ולכן החלטתי להרחיב ולספר עליה בפוסט זה.

לפי הנתונים, בשנת 2010 בוצעו בישראל 20,000 הפסקות הריון, מהן 40% בבתי חולים פרטיים. בעשור האחרון יש שיפור גדול באבחון מוקדם של הריונות לא רצויים, כ- 60% מתוכם אובחנו כבר לפני השבוע ה- 7 להריון. אחוז ההפלות התרופתיות הכפיל את עצמו בעשור האחרון.

מהי הפלה תרופתית?

הפלה תרופתית מבוססת על שתי תרופות הניתנות בהפרש של 48 שעות זו מזו:

• התרופה הראשונה נקראת מפיגין Mifegyne שחוסמת את ההורמונים הנחוצים להתפתחות ההריון ובכך מופסקת התפתחותו.
• התרופה השנייה נקראת ציטוטק Cytotec והיא ניתנת 48 שעות לאחר המפיגין. תרופה זו גורמת להתכוצות הרחם ולפליטת התוכן שלו. פליטה זו מלוות בדימום והתכווצויות כמו מחזור חזק . הפלה תרופתית חוסכת פעולה כירורגית בתוך הרחם המבוצעת בהרדמה כללית.

פרטים נוספים על המפיגין ניתן למצוא באתר הפלות.

היכן ניתן להשיג את המפיגין?

לא ניתן לקנות את המפיגין בבתי מרקחת. את המפיגין ניתן לקבל רק בבתי חולים ומרפאות המאושרים לביצוע הפסקות הריון. התהליך חייב להיות מלווה ע"י צוות רפואי.

מהו התהליך?

לתהליך יש 4 שלבים:

1. שלב ראשון: מייד עם גילוי ההריון יש לפנות לרופא, לבצע בדיקת US לאישור תקינות ההריון וקביעת גיל ההריון. הרופא יציג את האפשרויות להפסקת הריון ואת היתרונות והחסרונות של כל שיטהבהתאמה אישית והמטופלת תבחר את השיטה המתאימה לה. במידה וההריון צעיר מ 7 שבועות, ניתן לבחור במפיגין. כמו כן, צריך לבדוק סוג דם כי נשים בעלות סוג דם שלילי יצטרכו לקבל זריקת חיסון הנקראת אנטיD כדי למנוע סיבוכים בהריונות הבאים.
2. שלב שני: נפגשים בבית החולים, עוברים וועדה להפסקת הריון (יש לציין כי לפי נתוני משרד הבריאות, הוועדה אישרה עד כה 97% מהפניות) ולאחר לקיחת המפיגין ניתן להשתחרר.
3. שלב שלישי : פונים שוב לבית החולים מקבלים ציטוטק ונשארים להשגחה ל- 3-4 שעות. בזמן זה מופיע לרוב דימום וההריון נפלט.
4. שלב רביעי: פגישה נוספת המיועדת לבדיקת US כדי לוודא שהכל נפלט. במידה ונותרו שאריות, ניתן לחזור על הציטוטק או להמתין. רק במקרים מועטים (כ 2%) יש צורך בהשלמת הפעולה בהרדמה כללית, וגם במקרים אילו כיוון שהצוואר פתוח ורוב החומר כבר נפל הפעולה קלה בהרבה מהפלה כירורגית.

מה היתרונות בביצוע הפעולה באופן פרטי?

• ליווי לאורך כל התהליך עי רופא אחד
• זמינות טלפונית ואישית במקרה של שאלות דחופות
• ביצוע הוועדה ולקיחת הכדור באותו המפגש וכך נחסך יום נוסף
• עלות פרטית שאינה גבוהה יותר מהעלות הציבורית

למידע נוסף: לחצו כאן לפוסט שלי בנושא הפלה פרטית.

דוקטור עדי דוידסון – הפסקת הריון על פי החוק 1990-2010 – מסמך של משרד הבריאות

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג בכיר המתמחה ברפואת אם-עובר. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ובעל עשרות שנות ניסיון בבתי חולים ובקליניקה הפרטית מתמחה ב- הפסקת הריון ועוד…

מאמר חדש אשר פורסם בירחון של האגודה האמריקאית לגניקולוגיה ומיילדות ACOG פותח לנו אור חדש על נושא ישן. אך לפני שאתאר את המאמר אסביר בקצרה את הרקע.

בשנים האחרונות, תוך חיפוש סימנים לתסמונת דאון, נמצא כי דליפה דרך השסתום הימני בלב, מהווה סימן אפשרי לתסמונת דאון.

במאמרים קודמים התיחסתי לסימנים אפשריים אחרים למצב שכזה, כמו שקיפות עורפית, עצם אף וזרימה בצינור הורידי.

מבנה הלב ופעולתו

בלב ישנם שני חדרים ושתי עליות ומכל חודר יוצא כלי דם גדול.

להלן תמונת US אשר מראה את מבנה הלב החדרים מסומנים כ R ימין, L שמאל והעליות באות A.

שריר הלב מתכווץ בשני שלבים:

בשלב ראשון, השסתומים נפתחים ומאפשרים לדם לזרום מן העליות אל החדרים. להלן תמונה המראה זאת. זרימת הדם מופיעה באדום.

(הבדיקה בוצעה בעזרת דופלר צבע. שיטה זו הוסברה בפוסט קודם)

בשלב השני, החדרים מתכווצים, השסתומים נסגרים ומונעים מהדם לחזור לעליות אלא גורמים לו לצאת מהלב דרך כלי הדם הגדולים.

להלן תמונה המראה שסתומים סגורים וחוסר זרימה אל העליות. כאשר קימת דליפה דרך השסתום מופיעה זרימה הפוכה הנצבעת בכחול

בעזרת דופלר ניתן גם להאזין לזרימה ולרשום אותה בצורה גרפית.

כאשר ישנה דליפה אנחנו רואים זרימה משמעותית ועמוקה מתחת לקו ולא כמו בתמונה המצורפת המראה זרימה תקינה.

אז מה מחדש המאמר?

המאמר מראה, כי במחצית מהעוברים אשר סבלו ממומי לב נמצאה דליפה בשסתום הימני, בעוד שתופעה זו התרחשה רק ב 8% מהעוברים הבריאים.

כך שבנוסף ליכולת הניבוי של תסמונת דאון יש לדליפה גם יכולת לנבא מומי לב.

ברצוני להדגיש כי זו לא בדיקה אבחנתית אלא בדיקת סקר. מצד אחד, קיום הדליפה מראה על סיכון מוגבר לתסמונת דאון, מום לב או שניהם, אך מאידך הדליפה יכולה להיות גם בעוברים בריאים. בנוסף, חוסר הדליפה אינו שולל תסמונת דאון או מום לב.

בדיקת סקר רק מחלקת לנו את העוברים לסיכון גבוה וסיכון נמוך ולפי חלוקה זו אנו מחליטים אילו בדיקות נוספות נבצע בכל קבוצה.

בפוסט קודם כתבתי מה עושים כאשר העובר לא מתהפך (קישור), תיארתי שם את אחוז העוברים המתהפך למצג ראש בשבועות שונים של ההריון, ולמעשה 97% מגיעים ללידה במצג הנכון. בקרב אילו אשר עוברן במצג עכוז ישנה דילמה גדולה האם לקבוע תור לניתוח קיסרי או לנסות להפוך את העובר למצג ראש.
האפשרות לבצע היפוך ובכך להפוך להריון רגיל נשמעת מאד מפתה, אך למרבה הצער הפעולה אינה פשוטה ואחוז ההצלחה אינו גבוה..

מאמר חדש שפורסם החודש באגודה האמריקאית למילדות וגניקולוגיה ACOG מאיר את הנושא באור חדש ולכן יקל על הנשים את קבלת ההחלטה.
המחקר כלל 114 נשים עם עובר במצג עכוז המועמדות להיפוך חיצוני לכל הנשים בוצעה בדיקת אולטראסאונד ונאספו נתונים רבים. מתוך 114 נשים ההיפוך הצליח רק ב52 נשים ומתוכם רק 37 הצליחו ללדת ללא ניתוח, כלומר רק שליש מהנשים נהנו מההיפוך.
הם השוו נתונים רבים בין אילו שהצליחו ואילו שנכשלו כדי למצוא אילו נתונים יכולים לנבא הצלחה בהיפוך.

עובי שריר הרחם
זהו הנתון החדשני במחקר שלא היה ידוע עד כה ולא נבדק עד כה בנשים המיועדות להיפוך.
נמצא שככל ששריר הרחם עבה יותר באיזור העליון של הרחם כך סיכוי ההצלחה גדול יותר ואפילו הצליחו לחשב את הגבול. נמצא שעובי מעל 6.7 ממ' מנבה סיכוי טוב להצלחה,

כמות מי שפיר
ידוע והגיוני שככל שיש יותר מי שפיר יותר קל להפוך את העובר. כאשר כמות המיים מועטה אז אין מספיק חלל כדי לבצע את ההיפוך. כדי למדוד את כמות המיים מחלקים את הרחם ל 4 רבעים ומודדים את עומק המיים המקסימלי בכל רבע ומחברים. תוצאה מעל 12טובה להיפוך.

סוג העכוז
ישנם 3 סוגים עקריים של מצג עכוז.
עכוז אמיתי frank bfeech כאשר הרגליים מקופלות חזק ומגיעות עד הראש.
עכוז שלם complete breech כאשר הרגליים בישיבה מזרחית צמודות לעכוז.
ועכוז לא שלם כאשר למעשה הרגליים הם הקרובות לצוואר הרחם ולא העכוז.
כאשר העכוז אמיתי frank הסיכוי להצלחה הרבה יותר נמוך.

סוגים שונים של מצג עכוז

מיקום הגב של העובר
כאשר הגב כלפי מטה אחוז ההצלחה מעט יותר גבוה לעומת כאשר הגב כלפי מעלה.

מיקום השלייה
תמיד חשבו שישנה חשיבות למיקום השליה. חשבו ששליה קדמית מפריעה להיפוך. המחקר הנוכחי מראה שאין חשיבות למיקום השלייה.

לסיכום:
לפני נסיון היפוך חשוב לבצע אולטראסאונד המכוון לסימנים הנ"ל.
אם העכוז אינו frank, יש מיים בכמות מספקת ועובי קיר הרחם מעל 6,7 ממ' יש טעם לנסות היפוך. אחרת אחוז ההצלחה עוד הרבה פחות משליש מהמקרים.

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג בכיר המתמחה ברפואת אם-עובר. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ובעל עשרות שנות ניסיון בבתי חולים ובקליניקה הפרטית מתמחה ב- הפסקת הריון ועוד…

בעשור האחרון עלה אחוז הניתחים הקיסריים והגיע עד ל- 25% מכלל הלידות. הסיבה העיקרית לאחוז הגבוה, הוא הרצון להגדיל את הבטיחות לאם ולילוד, אך לא תמיד ניתוח הוא הפתרון הנכון ויש להפעיל שיקול דעת. לאחרונה ישנה ירידה מבורכת באחוז הנשים המבקשות ניתוח קיסרי ללא סיבה וטוב שכך, כי עדיין לידה רגילה במקרים המתאימים עדיפה על פני ניתוח.

לפניכם 9 סיבות נפוצות ביותר לניתוח קיסרי. חלק מהסיבות אינן מוחלטות. מצורפים קישורים לפוסטים קודמים המראים באילו מקרים יש תחליף לניתוח קיסרי והוא אינו הכרחי.

ניתוח קיסרי - תרשים

הסיבות העיקריות לביצוע ניתוח קיסרי הקשורות ביולדת:

• לידה שלא מתקדמת

במידה ותהליך הלידה איננו מתקדם כמצופה, גם אם החל על ידי זירוז לידה וגם באופן עצמאי, יש לבצע ניתוח קיסרי.

• שליית פתח

במצב בו השליה חוסמת את צוואר הרחם ולא ניתן לבצע לידה וגינלית כסדרה, האופציה היחידה היא ביצוע של ניתוח קיסרי. כמובן שיש לקחת בחשבון שגם במידה וישנו מצב של שליית פתח או קרובה לכך, אין שום חובה שהמצב ישאר כך עד ללידה עצמה. נשים אשר מאובחנת אצלן שליית פתח, ילדו בדרך כלל, לפי המלצת הרופא, בניתוח קיסרי לפני סוף השבוע ה-37, בכדי למנוע אפשרות של כניסה לצירים ותהליך לידה אשר עשויים גם לגרום לדימום.

• עבר של ניתוח קיסרי

ניתוחים קיסריים קודמים, הם הסיבה הנפוצה ביותר ללידה בניתוח קיסרי. הסיבה העקרית לכך היא עליה בשיעור הסיבוכים במקרה של לידה רגילה לאחר לידה בניתוח קיסרי. ישנם מספר פרמטרים המשפיעים על ההחלטה ולכן מומלץ לכל אישה אשר ילדה בעבר בניתוח קיסרי, להתייעץ עם רופא ובמקרה הצורך לקבוע לידה מתוכננת מראש בניתוח קיסרי.

• הרפס

פצעי הרפס וגינאלים, עשויים לגרום להדבקת התינוק בנגיף. לכן במידה ובתעלת הלידה אכן מאובחנים פצעים, יש לבצע ניתוח קיסרי בכדי למנוע פגיעה אפשרית במערכת העצבים של הילד ובעיניים כתוצאה מההרפס.

• רחם בעל מומים מבניים

נשים בעלות מומים מבניים ברחם, יולדות לעיתים קרובות בניתוח קיסרי. הסיבה לכך היא בדרך כלל תנוחת העובר שאיננה מתאימה ללידה תקינה.

הסיבות העיקריות לביצוע ניתוח קיסרי הקשורות בעובר:

• הריון מרובה עוברים

למרות הדעות החלוקות, ברוב המקרים בהם מדובר בהריון של למעלה מעובר אחד, יבוצע ניתוח קיסרי. במידה ומדובר בזוג תאומים אשר שניהם במצג ראש – ניתן לבטח לילד בצורה רגילה, אך המידה וישנו מצב של מצג עכוז בעובר הראשון, מומלץ לתאם ניתוח קיסרי מראש. כמובן שכל החלטה היא לפי בדיקות והמלצות הרופא.

• עובר במצוקה

במקרה ובזמן ניטור עולה האפשרות כי העובר נמצא במצוקה או שהמשך הלידה יעמיד אותו בסכנה ולא ניתן לבצע לידה באמצעות מכשירים, ישנו צורך לילד את העובר באמצעות ניתוח קיסרי.

• עובר במשקל גבוה

במקרים בהם מדובר בעוברים גדולים מעבר לממוצע, ישנו סיכון שהכתפיים יתקעו בתעלת הלידה לאחר יציאת הראש. לא ניתן לחזות מצב זה מראש, ולכן ישנם מקרים בהם הנתונים האפשריים מספיקים בכדי להחליט על ביצוע ניתוח קיסרי.

בישראל, יבוצע ניתוח קיסרי בכל מקרה בו העובר שוקל למעלה מ-4,000 גרם במידה והאם סובלת מסוכרת הריון או טרום הריון. במידה והעובר עבר את משקל 4,500 גרם – הוא יוולד בניתוח קיסרי בכל מקרה. ישנן עוד סיבות רבות ושונות לניתוח קיסרי, אך כמובן שהתשובות הכי טובות הן בפי הרופא המטפל, אשר מכיר את האם והעובר מקרוב.

החודש פורסמו מאמר מערכת ועוד ארבעה מאמרים מחקריים באגודה הבינלאומית לאולטראסאונד במיילדות וגניקולוגיה, הגורסים כי אבחנה של הפלה טבעית מוקדמת עלולה להיות מוטעית והריונות תקינים עלולים להיות מופלים בטעות. בעקבות מאמר המערכת, נוצר הד תקשורתי רחב באירופה וארצות הברית (קישור 1, קישור 2).

בעשור האחרון, החלה מגמה שמטרה היא להפוך את הרפואה – מאמנות למדע. לתופעה זו קוראים "רפואה מבוססת עובדות" (Evidence Based Medicine). לצורך כך, צוותים מדעים עוברים על נוהלים רפואיים ובודקים האם הם מבוססים על מחקרים ועובדות ובמידה שכן – מדרגים את רמת העובדות לפי דרגת דיוקן.

מצד אחד יש יתרון לגישה המדעית, שכן היא מבוססת על עובדות וגורמת לאחידות בגישות במרכזים הרפואיים בארצות השונות. מאידך, ישנו גם חסרון בגישה המדעית, לאור העובדה כי לוקח 20 שנה לאסוף עובדות עד שנוצר בסיס מדעי מובהק, ובזמן זה שחולף – השיטות והמכשירים אשר איתם נאספו – כבר אינם רלוונטיים.

לגבי טיפולים, אם נמתין 20 שנה לעובדות המוצקות, בינתיים חולים רבים לא יוכלו ליהנות מטכנולוגיות חדישות, כך שהדרך הטובה ביותר היא דרך הביניים המשלבת מדע ואמנות.

הפלה טבעית מוקדמת היא תופעה שכיחה ביותר ובכל יום נתקל הרופא במרפאתו וכל שכן התורן בחדר המיון במספר מקרים שכאלו. בכל מקרה צריך הרופא להתלבט בין שלוש אפשרויות: הריון תקין, לא תקין או שלא ניתן לקבוע ולכן צריך בירור ומעקב. ההחלטה במקרים אלו היא קשה, כי החלטה על הריון לא תקין מובילה להפסקת הריון ובמקרים נדירים – להפסקתו של הריון תקין.

מהם הקריטריונים לקביעת הריון לא תקין?

בשנת 1995, קבע סטוארט קמפבל (שהיה אז ממובילי האולטראסאונד בעולם), שאם מוצאים שק הריון גדול מ-2 ס"מ ללא סימני הריון בתוכו או עובר גדול מ-10 מ"מ ללא דופק והמצב נמשך ללא שינוי במשך שבוע – זוהי הוכחה להריון לא תקין.

הארגון הגניקולוגי המלכותי הבריטי RCOG, קבע: קריטריונים כנ"ל אך מספקים בעובר בגודל של 6 מ"מ ומעלה. בארגון האמריקאי אגב, המדידה היא לפי שק רק מעל 16 מ"מ או עובר ללא דופק מעל 5 מ"מ.

כפי שניתן לראות – הקריטריונים שונים ביותר ולכן מדאיגים.

מה הן העובדות שעל פיהן נקבעו הקריטריונים?

באותו ירחון בו מופיע מאמר המערכת הנ"ל, מופיע מאמר נוסף שהוא למעשה סקירת הספרות בנושא במטרה לחפש את העובדות. תוצאת החיפוש היא שכמעט ואין עובדות  מכוונות, אלא רק 8 מאמרים בנושא (בניגוד לאלפי מאמרים בנושאים אחרים) ורובם בני יותר מ-20 שנה.

במחקר שכלל 1,000 נשים, הוכח כי אם נשתמש בקריטריונים המחמירים – נטעה במקרה אחד מתוך 200 נשים (הרבה מאוד). אם נשתמש בקריטריון האמריקאי לעומת זאת – נטעה באחת מכל 25 נשים(!).

מהי מידת הדיוק של בדיקת האולטראסאונד בהריונות צעירים?

במאמר נוסף באותו ירחון, ישנה הוכחה שהטעות במדידה בהריונות כה קטים, יכולה להיות של 20% לכל כיוון. כאשר בודקים שונים התבקשו למדוד שק שקוטרו 20 מ"מ, קבלו חלק מהבודקים תוצאה של 16 מ"מ ואילו אחרים מצאו 24 מ"מ, כך שבזמן מדידה – יש לקחת בחשבון את מרווח הטעות האפשרית.

המסקנה:

ראשית, נדרשים מחקרים חדשים לפתרון הסוגיה.

יש להפעיל שיקול דעת בכל מקרה וכמובן לקחת בחשבון את כל הנתונים כמו: גיל ההריון, האם ההריון מוכח? האם בוצעה בדיקת הריון מוקדמת המוכיחה את גיל ההריון? האם רמת ה-BETA (הורמון ההריון) עולה באופן תקין? ולבסוף – האם ישנם תסמינים מחשידים נוספים כמו דימום או כאבים.

בכל מקרה של ספק, אני נוטה לעשות מעקב עד שמתקבלים נתונים חד משמעיים לאחד הכיוונים.

בתמונה המצורפת, ניתן לראות שק הריון ללא עובר. שק שכזה, אם מתגלה בשבוע השביעי להריון, הוא רמז להריון לא תקין. אך אם טעינו בגיל ההריון ואנחנו רק בשבוע החמישי, אז ישנה אפשרות שההריון תקין ובעוד שבועיים נמצא בתוכו עובר בריא עם דופק.

שק הריון ריק

הפרשה האחרונה שמסעירה את שוק התרופות בארץ הוא שינוי שנעשה, מבלי לידע את הציבור, בתרופה אלטרוקסין, המטפלת בתת-פעילות בלוטת התריס (תירואיד). כתוצאה מהשינוי דווח על כך שחולים רבים משתמשי התרופה חשו תופעות לוואי ומצבם הבריאותי הלך והתדרדר.

כפי שדווח ב- YNET, נציגי חברת פריגו, שמפיצה את האלטרוקסין, אמרו בתגובה כי ההרכב החדש של התרופה, שנוצר לפני 8 חודשים, נוגע למרכיבים הלא פעילים בלבד. בתצורה החדשה המרכיב הפעיל נותר ללא שינוי ובאותה כמות כמו בתצורה הישנה. זה לא מנע מהגשת שתי תביעות ענק ייצוגיות, אחת מהן על סך של למעלה מ-3.6 מיליארד שקלים, נגד משווקת התרופה אלטרוקסין, בטענה כי שינוי בתכולת התרופה ללא ידיעת החולים, גרם לתופעות לוואי רבות.

יש לציין כי לא רק החולים לא ידעו על השינוי בהרכב התרופה, אלא גם אנחנו הרופאים, שמענו על כך לראשונה מאמצעי התקשורת. עד עכשיו לא קיבלתי כל מכתב מגורם רפואי המסביר מהו השינוי וכיצד צריך להתייחס איליו, וזאת למרות שאני מטפל בנשים הרות רבות הלוקחות אלטרוקסין.

מהי תת-פעילות בלוטת התריס?

בלוטת התריס

בלוטת התריס (תירואיד) ממוקמת בצוואר ושולטת משם על חילוף החומרים בגוף. הבלוטה נמצאת בפיקוח של בלוטת יותרת המוח (היפופיזה) הממוקמת בגולגולת והיא אחראית על הקצב של כל התהליכים הכימיים המתרחשים בכל תא בגוף האדם. בלוטת התריס מפרישה שני הורמונים הנקראים T3 ו – T4 ובעזרתם היא שולטת על הפעילות בגוף. כאשר ההורמונים האלו מופרשים בצורה מוגברת, מתרחשת תופעה של פעילות יתר (הנקראת: יתר-פעילות של בלוטת התריס), וכאשר רמת הפעילות היא מתחת לנורמה, מתרחשת תופעה של תת-פעילות (הנקראת: תת-פעילות בלוטת התריס).

בלוטת יותרת המוח מפרישה הורמון המזרז את בלוטת התריס ונקרא TSH. בין שתי הבלוטות ישנו משוב ישיר. כאשר רמת התירואיד עולה, רמת ה TSH יורדת ולהפך – כאשר רמת התירואיד יורדת, ה TSH עולה במטרה לדרבן את התירואיד להפריש עוד הורמונים. במצב של תת-פעילות של בלוטת התריס, הגוף מזהה כאויב חלק מסוים בתוך התא של בלוטת התריס. כתוצאה מכך המערכת החיסונית תוקפת את התאים וגורמת להרס הדרגתי של הבלוטה.

הטיפול באלטרוקסין מטרתו לספק לגוף את ההורמונים החסרים להם כתוצאה בפעילות נמוכה של בלוטת התריס. כאשר המינון נכון אז נצפה בירידה של רמות ה TSH לנורמה (כי בלוטת יותרת המוח לא מבדילה בין אלטרוקסין מבחוץ או ממקור פנימי) ובנוסף בלוטת התריס תחזור לייצור כפי יכולתה ולא במאמץ יתר כפי שהיה קודם.

מינון התרופה בקרב נשים בהריון

כפי שכתבתי כאן לפני למעלה משנה, תפקוד תקין של בלוטת התריס חשוב לתקינות ההריון. במצב של הריון אסור לחכות לגילוי תופעות של תת-פעילות בלוטת התריס, כדי להתחיל בטיפול התרופתי. הסימן הראשון לכך שהבלוטה אינה מתפקדת בתפוקה מלאה הוא עלייה בהורמון ה TSH. כבר כאשר יש עלייה ב- TSH אצל אישה הרה, מומלץ לה לקחת כדורי אלטרוקסין ולהמשיך לבדוק את מצב ה- TSH, כדי לוודא שהיא מקבלת את המינון הנכון.

כאמור, לטענת חברת התרופות, השינוי היה רק בחומר הלא-פעיל שבתרופה ואילו החומר הפעיל (שהוא "התרופה" עצמה) נשאר זהה בהרכבו ובכמותו. לכן, לכאורה לא חל כל שינוי – אך אין הדבר כך. מה שקובע הוא לא כמה מיליגרמים יש בתרופה, אלא כמה מיליגרמים נספגים לדם ומגיעים למקומות הנכונים. כאשר משנים את החומרים הלא-פעילים בתרופה משתנים גם אחוז הספיגה ומהירות הספיגה של התרופה וכך המינון אשר מגיע לדם הוא שונה.
למעשה, האלטרוקסין החדש אינו מכיל חומרים מזיקים, אלא רק יש בו מינון נמוך יותר מההרכב הישן של התרופה. כלומר, 100 מג' מהכדורים החדשים הם פחות מ 100 מג' מהכדורים הישנים. העניין הוא שאיננו יודעים כמה פחות, ואולי אפילו זה אינדיבידואלי.

יחד עם זאת, חשוב לציין כי אנחנו לא מאזנים את מצב האישה ההרה לפי מספר המיליגרמים שיש בתרופה, אלא לפי רמת ה- TSH. כלומר, אנו מעלים את מינון עד לקבלת רמה רצויה של TSH. כאשר המינון משתנה, יש לכך השפעה איטית והדרגתית, כך שיש טעם לבדוק שוב TSH רק אחרי 6-8 שבועות – אחרת לא נידע מהו השינוי האמיתי.

לסיכום

ישנן ארבע סיבות עיקריות מדוע נשים הרות שנוטלות אלטרוקסין יכולות להירגע:

• למרות שאיזון בלוטת התריס חשוב מאד בהריון, דווקא נשים הרות צריכות לדאוג פחות, כי בהריון אנו עוקבים אחרי רמת ה- TSH לעיתים קרובות יותר יחסית לכלל האוכלוסיה
• הסיכוי לחוסר איזון קיצוני קטן יותר, לעומת נשים לא-הרות שלוקחות שנים את אותו המינון כמעט ללא מעקב
• טווח הנורמה הוא רחב מאוד, ולרוב, גם אם ישנם שינויים באיזון, הם עדיין הם בתוך הנורמה
• רוב הנשים ההרות החלו את הטיפול וההריון כבר עם התרופה החדשה והן עברו איזון לפי התרופה החדשה