ארכיון פוסטים מאת: דר' עדי דוידסון

בדיקת ניקור מי השפיר היא הבדיקה היחידה כיום היכולה לאבחן או לשלול בוודאות תסמונת דאון (והפרעות כרומוסומליות דומות).

מאת: ד"ר  עדי דוידסון, מומחה לרפואת אם עובר

לא כל הנשים מבצעות ניקור מי שפיר עקב הסיכון הקטן בביצוע הבדיקה (הסיכון ירד מאד במהלך השנים) ועלות הבדיקה, שהיתה גבוהה מאד בעבר אך כעת היא מסובסדת ע"י רוב הקופות והביטוחים.
לנשים אשר אינן מתכננות ניקור מי שפיר אנחנו מבצעים בדיקות סינון המנבאות מה הסיכוי הסטטיסטי לתסמונת דאון.

הבדיקה העיקרית לניבוי תסמונת דאון הינה בדיקת השקיפות העורפית המשולבת עם סקר ביוכימי שליש ראשון.

התוצאה המתקבלת מבדיקות הניבוי הנ"ל הינה תוצאה סטטיסטית . האומרת לאישה: סיכוי ללדת תסמונת דאון בגילך הוא X ולאחר ביצוע השקיפות עורפית ובדיקת הדם הוא Y . אנחנו מקוים שביצוע הבדיקות יביא אותנו לסיכון הרבה יותר נמוך מאשר הסיכון לפי הגיל בלבד.

באופן רשמי בדיקה לא תקינה נחשבת כאשר הסיכון לתסמונת דאון גרוע מ 1:380 אך כל אישה צריכה לקבוע את הסטנדרט לעצמה ולהחליט איזה סיכון היא מוכנה לקחת על עצמה.

למאמרים נוספים של הכותב: ד"ר עדי דוידסון

בדיקת עצם האף

מדובר בבדיקה פשוטה יחסית.  המתבססת על התצפית שבמחצית מהעוברים עם תסמונת דאון אין עדיין עצם אף בזמן ביצוע בדיקת השקיפות עורפית ולעומת זאת רק ב 2.5% מהעוברים הבריאים אין עדיין עצם אף..

כאשר אנחנו מגלים נוכחות עצם אף אז הסיכון לתסמונת דאון קטן פי 3 בעוד שחסר עצם אף מעלה את הסיכון מאד. פי 10-20 .

ההמלצה הרשמית היא לבצע בדיקת עצם אף רק במקרים בסיכון גבוה, אך אני משתדל לבדוק כמעט בכל הנשים.

בחלק קטן מהנשים לא ניתן לבדוק עצם אף עקב תנוחת העובר או גורמים אחרים, אך אם האישה בסיכון גבוה ניתן לחזור על הבדיקה בשלב מאוחר יותר

בתמונות המצורפות: עצם האף ותמונת תלת מימד של עובר באותו הגיל.

עדי דוידסון הוא מומחה ברפואת נשים מומחה ברפואת אם עובר (ניהול הריונות רגילים ובסיכון גבוה), מומחה באולטרא סאונד (שקיפות עורפית, סקירת מערכות מורחבת, מעקב התפתחות העובר, תלת מימד, דופלר לזרימות דם עוברי) ומומחה בניקורי מי שפיר.

ד"ר עדי דוידסון, מומחה לרפואת אם עובר

דימום אחרי לידה

אני בת 27, אחרי לידה. בשבוע ה-39 ניגשתי למיון יולדות עם צירים סדירים ופתיחה של 1 ס"מ ומחיקה של 80-100 אחוז. לאחר בדיקה שחררו אותי הביתה. כשהגעתי הביתה התחיל  דימום שרק התחזק. הרופא יחס את הדימום לפציעה בצוואר הרחם באחת הבדיקות.
כרבע שעה אחרי הבדיקה החל הדימום להיות מסיבי עם גושים של דם. כאשר ראה הרופא ראה את הגושים, החליטו ליילד אותי מייד ולתת לי פיטוצין.

האם מדובר  באירוע של היפרדות שליה? לאחר בדיקה של השליה אמרו לי שהכל בסדר. אם כן מדוע היה לי דימום עם גושים מאוד גדולים של דם? אחד הרופאים טען יום אחרי הלידה שכנראה מדובר בהיפרדות קטנה. מטריד אותי שאיני יודעת את התשובה עד היום.

תשובה:

שתי סיבות שכיחות ביותר לדימום בעת לידה הן שליית פתח (ראה פוסט) והפרדות שלייה, במקרים נדירים טראומה לצוואר הרחם עשויה גם היא לגרום לדימום. כאשר השלייה נמוכה עצם הבדיקה יכולה לגרום להיפרדות קטנה בקצה השלייה. באם ילדת לידה רגילה ולאחר הלידה הדימום פסק סביר להניח שמדובר בהפרדות חלקית של השלייה בין אם הייתה קרובה לפתח או לא. זירוז הלידה וסיום ההריון הוא אכן הטיפול המתאים ביותר במקרה של היפרדות קטנה של השלייה, בתנאי שאינה קרובה מדי לפתח. במקרה שהדימום חזק ואינו נשלט אז אין מנוס מניתוח קיסרי.

לפרטים נוספים אודות הכותב: ד"ר עדי דוידסון

יחסי מין אחרי לידה

אני בת 29, נשואה ואם לבת 4 ולבן שנתיים וחצי. מיום הלידה של בתי הבכורה החלו לי בעיות בתפקוד המיני שמתאפיינות באי-רצון לקיים יחסי מין, חוסר משיכה או חוסר תשוקה. זה מפריע לי מאוד בניהול יחסים בריאים במשפחה, ומאוד מעיק עלי ועל אישי בכל פעם שאני מסרבת למצב אינטימי. זה מגיע למצב שבמשך 4 השנים האחרונות, אנחנו מקיימים יחסי מין אולי פעמיים בחודש.

אני אישה בריאה, לא נוטלת תרופות, וללא שום בעיות בתחום לפני הלידה.  לפני ההריון של בתי נטלתי גלולות  הרמונט שסביר שגם תרמו לתשוקה.

אשמח לדעת כיצד אוכל לטפל בעצמי וברצון לנהל יחסים נורמליים, כמו כל זוג בריא.

תשובה:

ירידה בדחף המיני לאחר לידה הינה תופעה שכיחה אך לרוב חולפת מעצמה תוך זמן סביר. הסיבה בדרך כלל היא שילוב של גורמים נפשיים וגופניים. מבחינה רגשית האישה לאחר לידה מחליפה תפקיד ממאהבת לאם וכל האנרגיות שלה מכוונות לטיפול ברך הנולד. הטיפול בתינוק גם דורש המון אנרגיה ומשאבים אשר בעבר כוונו אל בן הזוג. יש גם שינוי בתדמית הגוף שכן איבר המין נתפס כעת כ "תעלת הלידה" השדיים כ"מכשיר הנקה ". גם הטראומה והחתכים שלאחר לידה והכאב בנרתיק לא מאפשר לתפוס אותו כ "מקור להנאה".

במקרה שלך, זמן קצר יחסית לאחר הלידה הופיע הריון נוסף ולידה נוספת,  ויכולת ההחלמה העצמית נפגעה. הטיפול לצורך השיקום המיני מתבסס על יצירת מצבים יזומים לחיזוק הזוגיות – בילויים משותפים כאשר הילדים נשארים עם מטפלת, יציאה לסוף שבוע רומנטי, אם הדבר מתאפשר. בני הזוג לומדים שוב לענג אחד את השני ע"י עיסוי אירוטי אפילו ללא נגיעה ישירה באיברי המין ולהגיע ליחסי מין בהדרגה כמו זוג שרק כעת הכיר.

אם נחכה לספונטניות כשכל מטלות הבית סביבנו לא תמיד זה יקרה, ולכן יש ממש לקבוע "דייטים" וליזום יחסי מין.  אם הבעיהנמשכת, יש לפנות לטיפול מיני/זוגי כי תמיד איש מקצוע במבט מהצד יכול לזהות נקודות תורפה ולתקנן.

פרטים נוספים וקטעי וידאו: ד"ר עדי דוידסון

מחזור בזמן הנקה

אני בת 25, מיניקה שנה ועשרה חודשים. המחזור חזר לי אחרי שנה וחצי של הנקה, בכל פעם בהפרש קטן יותר מקודמו, וכולם בהפרשים קצרים יותר ממה שהייתי רגילה לפני ההריון (אם כי תמיד הוא לא היה סדיר). האם יש קשר להנקה? האם זה ימשך כך מעכשיו והלאה? האם יש דרך לאחר את המחזור ולקצר את משך הווסת? כיום היא נמשכת שבוע. אני לא נוטלת אמצעי מניעה.

תשובה:

הנקה אכן משבשת את מחזור הווסת. לאחר הנקה של כמעט שנתיים מגיעים למצב ביניים, שכן ההנקה כבר אינה מלאה, אינטנסיבית ויעילה.ואין דיכוי של מחזור הווסת,  ומצד שני עדיין ישנה מעט הנקה ולא מתאפשרת ווסת תקינה וסדירה. מאוחר מכדי להתחיל גלולות להנקה, וגלולות רגילות עדיין אסור. הפתרון הוא להמתין לסוף הנקה שוודאי אינו רחוק כעת ולתת למחזור להתאזן לבד או לקחת גלולות לאיזון.

מאת ד"ר עדי דוידסון

(התמונהמתוך האתר yoledet.co.il)

שליית פתח הינה תופעה לא תקינה. באופן תקין השלייה מתיישבת בגוף הרחם רחוק מצוואר הרחם. המיקום המדוייק (קדמית, אחורית, צדדית וכו,) אינו משנה.  כאשר השלייה מתיישבת על צוואר הרחם, נקראת התופעה שליית פתח.
הסיכון העיקרי בשליית פתח הוא דימום המסכן הן את האם והן את העובר, ובעקבותיו לידה מוקדמת. לעיתים הדרך היחידה לעצור את הדימום היא ניתוח קיסרי דחוף אפילו אם העובר עדיין פג. אך לא על הסיכונים נדבר היום אלא נרחיב על דרך היילוד.

3 סוגים עיקריים של שליית פתח

• שליית פתח שלמה אשר בה השלייה מכסה בשלמות את צוואר הרחם.
• שליית פתח חלקית אשר בה השלייה מכסה רק חלק מצוואר מהרחם.
• שלייה גבולית (נקראת גם מרגינאלית) הנמצאת במרחק של פחות מ 2 סמ' מצוואר הרחם אך אינה מכסה אותו.

השכיחות של שליית פתח

אומנם שליית פתח נמצאת רק באחת מכל 250 לידות אך בבדיקת סקירת מערכות מאוחרת נמצא שליית פתח באחת מכל 25 נשים (ובסקירה מוקדמת אפילו הרבה יותר). לשלייה ישנה נטייה לעלות מעט כלפי מעלה עם התפתחות ההריון וגדילת הרחם. התנועה של השלייה לעולם אינה כלפי מטה כך שאם נשללת שליית פתח בסקירת המערכות לא ייתכן ותופיע לאחר מכן.

אבחון שליית פתח
הדרך היחידה לאבחון שליית פתח היא בדיקת אולטרא סאונד המבוצעת בדרך כלל כחלק מסקירת מערכות. כמעט ואין משמעות לשליית פתח בסקירה המוקדמת, אלא אם כן ישנם דימומים באותה התקופה.

אם בסקירת המערכות המאוחרת מיקום השלייה תקין אין צורך במעקב נוסף. אם השלייה היא שליית פתח צריך להמשיך ולעקוב. 90% מהיולדות עם שליית פתח בסקירה המאוחרת תגענה ללידה ללא שליית פתח. ניתן לנבא זאת בשתי דרכים:
1. גודל חלק השלייה המכסה את הצוואר. כיוון שהשלייה עולה כלפי מעלה רק בכמות מועטה אם החלק המכסה את הצוואר גדול מאד הסיכוי שהוא יעלה קטן. ולהיפך אם רק קצה קטן מכסה את הצוואר אז יש סיכוי טוב שהוא יעלה למעלה.
2.  מיקום חיבור חבל הטבור אל השלייה: ככל שחבל הטבור מחובר אל השלייה נמוך יותר, כך הסיכוי שהשלייה תעלה קטן יותר. כאשר חבל הטבור מחובר ממש לקצה התחתון של השלייה עוברים כלי דם קרוב לצוואר וזה אפילו יותר מסוכן משליית פתח. מומלץ להשתמש באולטרא סאונד המדגים זרימת דם בצבע כדי לשלול כלי דם ליד צוואר הרחם.

איך מיילדים עם שליית פתח

כאשר השלייה חוסמת את הפתח (את צוואר הרחם) בין אם באופן מלא או חלקי, חייבים ליילד בניתוח קיסרי. הספק מתעורר כאשר השלייה אינה מכסה את הפתח אלא קרובה איליו בטווח של עד 2 סמ'. גם במקרים אילו ממליצים רוב הרופאים ליילד בניתוח קיסרי עקב סכנה לדימום במהלך הלידה (ואכן זאת ההמלצה עד כה בספרי הלימוד).

המחקר החדש: שליית פתח גבולית

במחקר חדש אשר פורסם בכתב העת היוקרתי AMERICAN JOURNAL 0F OBSTETRICS AND GYNECOLOGY החליטו לא להתייחס לכל המקרים כקבוצה אחת אלא חילקו את הנשים עם שליית פתח גבולית לשתי קבוצות: קבוצה אחת מרחק השלייה עד 1 סמ' ובקבוצה השנייה המרחק 1-2 סמ'.
בקבוצה הראשונה ילדו לבסוף שני שליש מהנשים בניתוח קיסרי ובשליש מהן הופיע דימום כך שמוצדק מאד במקרה זה ליילד מראש בניתוח קיסרי.

בקבוצה השנייה הצליחו שני שליש ללדת בלידה רגילה ללא כל קושי ורק ב 3% מהנשים הופיע דימום.

מידע חדש זה פותח פתח לנשים רבות ללדת בלידה רגילה בניגוד למה שהיה נהוג עד כה.

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג רופא נשים בכיר, מומחה לרפואת אם-עובר.

הפלה טבעית היא אירוע של אובדן הריון במהלך השבועות הראשונים להריון. נשים רבות עוברות הפלה טבעית ומדובר באירוע שכיח ביותר. הסיבות להפלה טבעית הן רבות ומגוונות, אך יש  להדגיש כי לרוב הסיבות הגורמות להפלה טבעית אינן בשליטתנו, וכל ניסיון "להאשים את עצמנו" בהפלה הטבעית יהיה לא נכון וחסר ביסוס.

בדיקת אולטרה-סאונד במהלך השבוע ה- 7 של ההריון מאפשרת בד"כ לזהות דופק אצל העובר, ואז גם יורדת באופן משמעותי ההסתברות להפלה טבעית. אובדן של הריון לאחר 20 שבועות, אינו מוגדר כהפלה טבעית.

3 סוגים של הפלות טבעיות

הפלות טבעיות בשליש הראשון להריון מתחלקות ל- 3 סוגים עיקריים:

1. הפלה שלמה –  בה כל תוכן ההריון (העובר השק והשלייה) נפלטו בשלמותם, והרחם ריק.

2. הפלה בלתי שלמה – בה תוכן ההריון נפלט בחלקו אך בחלל הרחם עדיין יש חומר שלא נפלט (עובר או שליה)

3. הפלה נדחית – מתבטאת בעובר ללא דופק או בשק הריוני עם שלייה ללא עובר. המצב מתגלה בבדיקת אולטרא סאונד שגרתי מבלי שהחל כל תהליך של הפלה.

מדוע בעבר רוב ההפלות היו בלתי שלמות?

בעבר הרחוק יותר רוב ההפלות היו הפלות בלתי שלמות, שכן רוב הנשים לא ביצעו אולטרא סאונד שגרתי בשליש הראשון, ופנו לרופא או חדר מיון רק כאשר החל  דימום.

בימינו, רוב הנשים עוברות שתי בדיקות אולטרא סאונד בשליש הראשון: הראשונה  – מייד עם הביקור הראשון אצל רופא הנשים כדי לוודא את גיל ההריון ותקינותו, והשנייה  – בעת ביצוע בדיקת שקיפות עורפית.

עקב זאת מאובחנים רוב מקרי ההפלות עוד בטרם החל דימום וההפלה נהפכה לבלתי שלמה. בין אובדן הדופק העוברי ועד להתפתחות הפלה טבעית יכולים לחלוף אפילו 4 שבועות.

מהו הטיפול המועדף בהפלה נדחית?

עד לאחרונה הטיפול המועדף בהפלה נדחית היה ריקון  חלל הרחם בהרדמה כללית. פעולה זאת הינה טכניקה בטוחה, אך כרוכה באשפוז ופעולה חודרנית.

טבליות מיזופרוסטול

לאחרונה נכנס טיפול חדש. מדובר בתרופה הנקראת מיזופרוסטול (ציטוטק), אשר שמשה בשנים האחרונות כחלק מהטיפול התרופתי בהפלה מלאכותית (בהצלחה רבה ובבטיחות טובה).
ניתן לתת תרופה  זאת בדרכים שונות אך הדרך היעילה והבטוחה ביותר היא בטבליות לנרתיק.

מחקרים עדכניים  מראים על הצלחה של 75-80% וגם במקרים אשר לא הייתה בהם הצלחה מלאה, ובכל זאת היה צורך לבצע ריקון בהרדמה כללית, הפעולה הייתה הרבה יותר קלה כי צוואר הרחם היה כבר פתוח.

מהן תופעות הלוואי?

תופעות לוואי  עיקריות הן כאבים ודימום. הכאבים נובעים מעצם התכווצות הרחם במטרה לפלוט  את תוכנו והדימום נובע מתהליך ההפלה. חסרון נוסף הוא הצורך בליווי רפואי צמוד בימים הראשונים כדי לוודא הצלחת התהליך ולשלול תופעות לוואי.

ניתן לבצע את הטיפול הנ"ל בכל הריון שאינו עולה על 12 שבועות ובתנאי שהאישה בריאה ואין לה מחלות רקע אשר לא מאפשרות שימוש בתרופה.

בדיקת GBS - מתוך האתר www.essum.se

שמתי לב כי לאחרונה יש באזז באינטרנט סביב ה- GBS, ובעקבות כך נשים רבות פונות אלי עם שאלות עליו, או בבקשה לקחת להן משטח לאבחון GBS. מכיוון שמדובר במשהו חדשני, הבלבול רב – ולכן זה המקום לעשות קצת סדר בנושא.

מאת: עדי דוידסון

בנוסף, יש לציין כי לפני כשבוע השתתפתי במפגש של החברה לרפואת אם-עובר בישראל, בו התכנסו בכירי הרופאים, ונושא ה GBS הועלה לדיון כאשר הוצגו עמדות בעד ונגד ביצוע סקר לאבחון מוקדם בישראל.

מהו ה- GBS?

GBS או בשמו המלא GROUP B STREPTOCOCUS (סטרפטוקוק מקבוצה B ) הינו חיידק נפוץ הנמצא אצל נשים רבות במערכת העיכול השתן או הנרתיק. לרוב, החיידק אינו גורם למחלה, אך לעיתים הוא הופך לאלים ויכול לגרום למחלת חום קשה עקב דלקת בשתן או ברחם.

התינוק יכול להידבק בחיידק הסטרפטוקוק בעת מעבר דרך תעלת הלידה או ע"י זיהום שעולה אל הרחם לאחר שניפקעו מי השפיר והשק פרוץ. מקצת הילדים אשר ייחלו בסטרפטוקוקוס, יפתחו מחלה קשה כבר ביממה הראשונה לחייהם, הכוללת זיהום מפושט, דלקת ריאות ודלקת קרום המוח, ויזדקקו לטיפול נמרץ. כל מקרה GBS הוא עולם ומלואו ולרפואה המודרנית יש כלים המאפשרים למנוע אותם, החוכמה היא למצוא  את הדרך הנכונה להדברת התופעה.

עד כמה שכיחה ה- GBS?

שכיחות ה GBS משתנה מאד מאוכלוסיה לאוכלוסיה וגם מידת האלימות של החיידק שונה מאוד באוכלוסיות שונות. בארץ הוכח במחקרים חוזרים שהשכיחות הממוצעת היא כ 16% מהנשים ההרות, אך רק אחד מכל 3000 ילדים יפתח מחלה. 80% מהנשים שנשאיות GBS נכנסות בכל מקרה לאחד מגורמי הסיכון הנ"ל, כך שהיו זוכות לטיפול גם ללא המשטח.

למאמרים נוספים על רפואת אם-עובר – ד"ר עדי דוידסון

שתי גישות להילחמות בתופעת ה- GBS

א. אנטיביוטיקה – גישה הנהוגה כיום בישראל וברוב ארצות העולם המערבי. האנטיביוטיקה ניתנת לכל יולדתף אם יש לה אחד מחמשת גורמי הסיכון:

1. חום בלידה מעל 38 מעלות
2. לידה לפני שבוע 37
3. ירידת מים יותר מ 18 שעות
4. הוכחה כלשהי לנוכחות GBS בעבר
5. גילוי במקרה של GBS בהריון נוכחי כמו למשל בתרבית שתן המבוצעת לכל אישה.

ב. משטח סקר – גישה הנהוגה מזה 8 שנים בארצות הברית ובעוד שלוש ארצות נוספות. מבצעים משטח סקר לכל יולדת בשבוע ה- 35-37. אם נמצאה חיובית היא, תטופל באנטיביוטיקה לפחות 4 שעות לפני הלידה.

במשך שנים רבות טענו האמריקאים שאין הבדל בתוצאה הסופית בין שתי הגישות. אולם, בעקבות מחקר גדול אחד שהראה יתרון לגישה השנייה, הם שינו את דעתם והמליצו לעבור לגישה השנייה.

איזו גישה עדיפה?

בעבר בוצע חישוב המראה שכדי למנוע ילד חולה אחד צריך לטפל באנטיביוטיקה ב 6000 נשים הרות. חשוב לציין כי בהחלטה אם לבחור בין גישה א' או ב', אין כל גורם כלכלי, שכן משטח וטיפול ל 6000 נשים זול בהרבה מטיפול בילד אחד, אך נשאלת השאלה האם טיפול כה נרחב באנטיביוטיקה גורם לסיכונים בהווה ובעיקר בעתיד. אנחנו יודעים מהעבר שטיפול נרחב באנטיביוטיקה מביא עלינו זנים עמידים יותר ואלימים יותר הקשים מאד לטיפול.

חסרונות לגישת המשטח:

1. חלק מהנשים יולדות לפני המשטח ובכל מקרה מקבלות אנטיביוטיקה
2. חלק מהנשים אשר אובחנו כחיוביות יולדות תוך פחות מ 4 שעות ולא מספיקות לקבל אנטיביוטיקה
3. התוצאה בשבוע 35-37 לא תמיד משקפת את המצב בעת הלידה
4. החרדה המלווה בתשובה חיובית, אשר גם לה השפעה מזיקה

לסיכום:

ישנם כיום מחקרים המנסים להתמודד עם הבעיה בדרכים הרבה יותר טובות כמו: יצירת חיסון נגד  GBS, פיתוח בדיקה מהירה שיכולה לאבחן GBS תוך שעתיים ואז לטפל רק ביולדות ובילודים אשר אכן נחשפו, והעיקר – פיתוח טסטים המזהים את הזנים האלימים יותר כדי לא לטפל לשווא בזנים שאינם מסוכנים.

מהי עמדת משרד הבריאות? הוא אינו  ממליץ על ביצוע סקר ל GBS, אלא על טיפול לפי גורמי סיכון. לאחר שלמדתי וחקרתי את הנושא ושמעתי את שני הצדדים אני חושב שעמדת משרד הבריאות נכונה. אם יולדת מעוניינת בבדיקה, לאחר שקראה והבינה את היתרונות והחסרונות הטמונים בה, יש לאפשר לה לבצעה. אם כי יש לזכור כי הבדיקה אינה כלולה בסל הבריאות ויתכן כי תבוצע באופן פרטי.

הפוסט פורסם גם באתר עדי דוידסון

מאת: ד"ר עדי דוידסון

כמעט כל אישה הרה מבצעת כיום את בדיקת "שקיפות עורפית" שמטרתה אבחון מוקדם של תסמונת דאון, ולרוב משלבת אותה עם בדיקת דם הנקראת סקר ביוכימי שליש ראשון.

כיוון שהבדיקה מוכרת ורבות נכתב עליה לא אכתוב על מהות הבדיקה, אלא סדרה של מספר כתבות כדי להאיר צדדים פחות מוכרים שלה.

ד"ר עדי דוידסון - שקיפות עורפית

בדיקת שקיפות העורפית הינה בדיקת סקר לתסמונת דאון. היא אינה מתיימרת לאבחן באם לעובר יש או אין תסמונת דאון, אלא מטרתה למצוא באוכלוסיה את הקבוצה אשר בה השכיחות לתסמונת דאון היא הגבוהה ביותר – ולבצע לאותה קבוצה בדיקת מי שפיר במטרה להגיע לאבחון מדויק באם לעובר יש תסמונת דאון או הפרעה אחרת במבנה או מספר הכרומוזומים.

כיוון שבדיקת מי השפיר הינה בדיקה יקרה ויש בה גם סיכון מסוים, מעוניינים לבצע את הבדיקה רק ל 5% מכלל הנשים. בעזרת בדיקת שקיפות העורפית ניתן למצוא את אותם 5% מהנשים אשר בקבוצתם מסתתרים 90% מהעוברים עם תסמונת דאון. גם בקבוצה זו עדיין רוב העוברים תקינים.

הסיכוי לתסמונת דאון גדל ככל שגיל האישה עולה וככל שמדידת השקיפות עורפית עבה יותר.

את בדיקת השקיפות עורפית ניתן לבצע משבוע 11 עד 14. ככל שהעובר גדול יותר כך השקיפות עורפית עבה יותר גם בעוברים התקינים ולכן קשה יותר להבדיל בין עובר בריא לחולה ודיוק הבדיקה יורד.

בבדיקת הסקר הביוכימי נבדקים שני מרכיבים FREE BHCG ו PAPA כאשר הראשון גבוה והשני נמוך הסיכון לתסמונת דאון גדלה. גם בדיקת הסקר הביוכימי מדויקת יותר ככל שמתקרבים לשבוע 11 ויורדת עם הזמן ככל שמתקרבים לשבוע 14.

כיום ניתן לבצע בדיקות נוספות יחד עם בדיקת השקיפות עורפית ובעזרתן להעלות את הדיוק ויכולת הזיהוי של הבדיקה. בדיקות אילו הן :עצם אף, זווית עצמות הפנים, זרימת דם בכלי דם שנקרא DUCTUS VENOSUS וזרימת דם בשסתום חדר ימין בלב. (ארחיב ואפרט על בדיקות אילו בשבועות הקרובים). בדיקות אילו מעלות בהרבה את יכולת האבחון אך הן קשות לביצוע וגוזלות זמן רב. כל הרעיון בבדיקת סינון שהיא תהיה קצרה פשוטה וזולה ולכן ההמלצה אומרת לבצע בדיקות אילו רק במקרים שהסיכון לתסמונת דאון גדול מ 1:1000 .

ככל שהעובר גדול יותר כך קל יותר לבצע בדיקות אילו, כך שלכאורה עדיף לחכות ולא לבצע בשבוע 11. בנוסף ככל שהעובר גדול יותר ניתן גם לשלול מומים אחרים ולזהות את מין העובר אך אין בכך כל יתרון כי גם כך רוב הנשים מבצעות סקירות מוקדמות בשבוע 14-15.

המלצתי לסיכום: לבצע את השקיפות עורפית באם ניתן בשבועות 11-12 ובאם התקבלה תוצאה עם סיכון גבוה להשלים את הבדיקה בעזרת הבדיקות הנוספות. אם עקב אילוצים לא ניתן לבצע את הבדיקה מוקדם – לפחות לבצע את בדיקת הדם מוקדם ולהשלים את האולטרא סאונד לאחר מכן. אם הבדיקה מבוצעת בשלב מאוחר יש להשלים אותה בלפחות אחת או שתיים מהבדיקות הנוספות.

לפני מספר ימים התקיים כנס השקה של Yaz – גלולה חדשה למניעת הריון, אליו הוזמנו רופאי נשים מכל רחבי הארץ. הגלולה היא חדשה, אך מרכיביה מוכרים לנו מזה זמן רב ונמצאים בסוגים אחרים של גלולות, בשילובים ומינונים אחרים.

כיוון שהגלולה נכנסה לשימוש בארץ רק השבוע הוזמן לכנס פ' שולמן מארצות הברית כדי להרצות לנו על נסיונו בשימוש בגלולה שם.

בגלולה מצוי שילוב של פרוגסטרון חדש עם מינון נמוך של אסטרוגן, והיא הוכחה כיעילה גם בטיפול באקנה ובתסמונת קדם ווסתית. כמו כל תרופה אחרת, יתכן והיא לא תתאים לכל אישה. לפני התאמת גלולות, יש להתייעץ עם רופא נשים.

קיים מגוון רחב של גלולות למניעת הריון, ו – YAZ ללא ספק תהווה תוספת משמעותית ומבורכת. היכולת של רופאי הנשים להתאים לכל אחת גלולה עם מינימום תופעות לוואי גדלה, וכפועל יוצא יקטן אחוז הנשים שאינן משתמשות באמצעי מניעה כלל וחשופות להריונות לא רצויים.

על הגלולה

Yaz הינה הגלולה הראשונה למניעת הריון שאושרה בישראל באינדיקציות נוספות:

•    מניעת הריון
•    טיפול באקנה בינוני
•    טיפול בתסמינים קדם ויסתיים חמורים

Yaz מגיעה באריזה שמכילה 28 גלולות: 24 גלולות פעילות  ו-4 גלולות פלצבו.
הטבליות הפעילות של Yaz  מכילות 2 סוגים של הורמונים נשיים:

דרוספירנון 3 מ"ג
אתנילאסטרדיול 20 מק"ג

המרכיב האסטרוגני – אתנילאסטרדיול, דומה בכל הגלולות ונמצא ב-yaz במינון אולטרה נמוך- 20 מק"ג.

המרכיב הפרוגסטיני- דרוספירנון , המוכר מהגלולה  yasmin  הינו בעל יתרונות ייחודיים:

בשונה מפרוגסטינים אחרים,  לדרוספירנון אפקט אנטימינרלוקורטיקואידי ואפקט אנטיאנדרוגני. תכונות אלה של הדרוספירנון בשילוב עם אופן נטילה ייחודי לפיו ה- HFI (hormone free interval)  מתקצר לארבעה ימים בלבד, מאפשר למשתמשות ב- yaz  ליהנות  מיתרונות נוספים:

•    הפחתת הפלקטואציות ההורמונליות במהלך החודש,
•    הפחתת צבירת הנוזלים, הגודש  והנפיחות
•    שיפור במצב האקנה
•    הפחתת התסמינים הקדם ויסתיים החמורים

Yaz  אושרה על ידי  ה- FDA בארה"ב  כבר בשנת 2006 ומשווקת  במדינות רבות ברחבי אירופה.

מחקרים לבדיקת יעילות הגלולה

היעילות הטיפולית של  yaz במניעת הריון ובהתוויות  הנוספות נבדקה במספר רב של מחקרים.

מניעת הריון:

ה- pearl index של yaz   הוא 0.41  כך שמניעת ההריון  מצוינת , מעל 99%  .

טיפול באקנה:

שני מחקרים, שבהם השתתפו למעלהמ-1000 נשים,בדקו את יעילותה של YAZ בטיפול באקנה. הגלולה נמצאה יעילה באופן מובהק יותר מפלצבו, כטיפול בסוגי פצעי האקנה השונים.

תסמונת קדם וסתית

היעילות של Yaz בטיפול ב- PMDD  (תסמינים קדם ויסתיים חמורים) נבדקה בשני מחקרים גדולים אקראיים, שהראו כי Yaz יעילה באופן מובהק יותר מפלצבו בטיפול – PMDD . ההטבה ניכרת  הן בתסמינים פיזיולוגים והן בתסמינים פסיכולוגים .

נשים רבות הנמצאות בשלבי ההריון האחרונים, מודאגות מכך שעוברן מתמהמה להתהפך. כמובן שזהו אינו המצב האידיאלי והנורמלי, אך אין שום צורך להיכנס לדאגה ובטח לא לפניקה. בפוסט זה אנסה להסביר למה, תוך סקירה של הנושא, שמטריד כל אישה בהריון.

רוב העוברים בשליש השלישי להריון נמצאים במצג ראש, כלומר הראש נמצא כלפי מטה באגן האישה, ואילו העכוז נמצא כלפי מעלה לכיוון הסרעפת. אך גם אם העובר נמצא במצג עכוז (הראש כלפי מעלה והעכוז פונה לכיוון האגן), אין  צורך בדאגה מוקדמת כי לבסוף רוב העוברים יתהפכו בזמן ויגיעו במצג נכון אל הלידה.

קצת נתונים:

• בתחילת השליש השלישי (שבוע 28) כרבע מהעוברים עדיין במצג עכוז ומתוכם 88% יתהפכו עד הלידה.
• בשבוע 32 נמצאים רק 7% במצג עכוז וכמחציתם יתהפכו עד הלידה.
• משבוע 37 רק 3-4% מהעוברים נמצאים במצג עכוז.
• הרוב המוחלט של העוברים הנמצאים במצג ראש בשליש השלישי יישארו כך עד הלידה.

בשבוע 37 מומלץ לוודא  סופית את מצג העובר. רוב העוברים יתהפכו עד אז, כך שלא ניתן לנבא מצד אחד מי לא יתהפך ומצד שני אין משהו פרקטי לעשות בנידון. אבחון המצג התבצע  בעבר ע"י מישוש של בטן האישה. רופא או מיילדת מנוסים יכולים במישוש לדעת היכן הראש והיכן העכוז של העובר. אך בימינו מבוצע האבחון לרוב ע"י בדיקת  אולטרא סאונד. כאשר שמים את מתמר האולטרא סאונד בתחתית הרחם רואים מייד האם  מתחת למתמר יש ראש או עכוז.

בעבר, כאשר אובחן  מצג עכוז, עמדו לפנינו 3 אפשרויות:

1. ליילד את העובר במצג עכוז (יילוד העובר  במצג עכוז דרשה מיומנות גבוהה)
2. לקבוע  תור לניתוח קיסרי.
3. להפוך  את העובר למצג ראש בטכניקה הנקראת היפוך חיצוני.

לידת  עכוז

עד שנת 2000 נהוג היה  לבצע בישראל לידות עכוז. לפני ההחלטה על לידת עכוז היו נבדקים מספר קריטריונים כדי למנוע סיבוכים כמו:

• האם משקל העובר קטן או גדול מדי?
• האם העובר היה במצג עכוז אמיתי (כלומר האם העכוז בלבד היה כלפי מטה ולא הרגליים)?
• האם ראש העובר גדול מדי באופן שהיה מקשה על הוצאתו?
• האם ישנו בצוות רופא המיומן בלידות עכוז?

ועוד.

לאחר בדיקת הקריטריונים, 50-70% מהעוברים היו נפסלים ללידת עכוז, אך הנותרים התקבלו בלידת עכוז בביטחון סביר. בשנת 2000 התפרסם מחקר גדול שכלל 2080 לידות ב 120 מרכזים רפואיים  ברחבי העולם של עוברים במצג עכוז. מחציתם באופן אקרעי נבחרו ללידה רגילה ומחציתם ללידה בניתוח קיסרי.

מחקר זה מצא אחוז גבוה יותר של סיבוכים אצל ילדים שנולדו בלידת עכוז. למרות שבדרך כלל רופאים לא משנים את דעתם בעקבות מחקר אחד, לא משנה עד כמה הוא גדול, במקרה זה התפשטה ההחלטה, להפסיק ליילד עוברים בלידות עכוז, כאש בשדה קוצים. ותוך זמן לא רב הפסיקו ברוב ארצות העולם את לידות העכוז. גם אם יש רופאים רבים החולקים על המחקר, אין לאף אחד אומץ לעשות מחקר נוסף או לקחת סיכון וליילד עכוז בניגוד להמלצות.

עבר מאז עשור שלם, וכל המומחים הצעירים כמעט ולא ראו לידת עכוז מימיהם כך, שאין אפילו עתודה של רופאים מיומנים בלידת עכוז במידה וההחלטה תשתנה. זה בעצם מותיר אותנו עם שתי אפשרויות.

ניתוח קיסרי

הניתוח הקיסרי בימינו הינו תהליך בטוח. אומנם הסיכון לתחלואה בניתוח קיסרי גבוה יותר מאשר בלידה  רגילה, אך עדיין הסיכון נמוך מאד ורוב הסיבוכים קלים וניתנים לשליטה. כ 25% מההריונות  מסתיימים גם כך בניתוח קיסרי, ומצגי עכוז מהווים רק 3%.

החיסרון בניתוח קיסרי  הוא תוספת הסיכון בהריון הבא. הריון  אצל אישה עם ניתוח קיסרי בעבר בסיכון גבוה יותר מאשר אצל אישה ללא ניתוח כזה ובמחצית מהמקרים יחייב  ניתוח גם בהריון הבא. לאחר שני ניתוחים  ויותר יש הכרח לסיים כל הריון בניתוח נוסף והסיכון לסיבוכים עולה ככל שהאישה עברה יותר ניתוחים.

הדילמה העיקרית  היא לאיזה שבוע לקבוע את הניתוח הקיסרי. אם נקבע את המועד לשבוע יחסית  מוקדם 37-38 אז נמנע את האפשרות שהלידה תתחיל לפני המועד המתוכנן ואז  נזדקק לניתוח חירום שהינו יותר מסוכן מניתוח מתוכנן. אך מאידך ישנו סיכון קל של "פגות" (אומנם עובר בשבוע 37 ומעלה אינו נחשב פג אך עדיין ישנו סיכון קל לעומת עובר בשבוע 40), וכן יתכן שאם היינו ממתינים עד להתפתחות לידה טבעית, בכל זאת חלק מהעוברים כן היה מצליח להסתובב  ולהפוך למצג ראש. כבר נתקלתי בנשים שהגיעו אליי לניתוח, אך ביום הניתוח נמצא שהעובר במצג ראש, והניתוח בוטל.

ברוב בתי החולים השבוע המועדף הוא 39 כאשר הטווח הוא 38-40 שבועות הריון.

היפוך חיצוני

אפשרות זאת נשמעת  מפתה בהתחלה, אך לאחר שמסבירים לנשים מה זה אומר, לא כולן בוחרות בה. בהיפוך חיצוני (לאחר שהרופא השתכנע שהמקרה מתאים) ממשש הרופא את העובר דרך בטן היולדת וממקם היכן נמצאים הראש, העכוז ועמוד השדרה. הוא מפעיל כוח הדרגתי על הראש כלפי מטה והעכוז כלפי מעלה, עד שהוא מצליח להפוך את העובר למצג ראש.

הפעולה מבוצעת לרוב כאשר האישה מקבלת עירוי נוזלים, תרופות להרפיית הרחם ומוכנה לניתוח קיסרי דחוף במידה ויהיה סיבוך כמו צירים או מצוקה עוברית. בנוסף, כמובן מבוצע מוניטור עוברי ארוך לפני ואחרי הפעולה.

פעולת ההיפוך החיצוני  מבוצעת לרוב בשבוע 37. באופן תיאורטי עדיף היה לבצע את ההיפוך בסמוך ללידה, כך להימנע מלהפוך עוברים שלבסוף יתהפכו לבד ולהימנע מכך שחלק מהעוברים יתהפכו חזרה למצג עכוז, וכן למנוע לידות מוקדמות במקרה שההיפוך יגרום ללידה מיידית. אך אם נמתין מעבר לשבוע 37 כמות מי השפיר פוחתת, העובר מתקבע באגן וקשה יותר לסיבוב וכן רחם מכווץ עם צירים אינו מאפשר היפוך.

להיפוך יש יתרון  אחד בולט והוא מניעת ניתוח קיסרי.

חסרונות ההיפוך החיצוני

מתוך כלל הנשים הפונות להיפוך חלקן תיפסלנה עקב חוסר התאמה הנובע מכמות מים לא מספקת, עובר גדול, עובר מקובע באגן ועוד. מתוך הנשים המתאימות להיפוך, רק ב 50-60% הוא יעבור בהצלחה (אילו נתונים מהספר ולא ברור מה אחוז ההצלחה בארץ).

• מתוך העוברים אשר הצליחו להפוך לראש, אחוז קטן מהם יהפוך חזרה לעכוז עד הלידה.
• מתוך העוברים אשר סוף סוף היגיעו ללידה במצג ראש, עדיין כ 20% מהם יעברו ניתוח קיסרי, מאותן סיבות שכל לידה יכולה להסתיים בניתוח קיסרי.
• למעשה, רק פחות ממחצית מהנשים ייהנו בתהליך ההיפוך.
• אחוז הסיבוכים בפעולה אינו גבוה אך קיים.
• הפעולה אינה נעימה.

על סמך נתונים אילו בוחרת היולדת איזה מסלול מתאים  יותר לה.

העריה או כפי שנקראת בלטינית VULVA היא איבר המין החיצוני של האישה, הכולל את השפתיים העבות, השפתיים הדקות והדגדגן. מבוא העריה (בלטינית:ווסטיבולום) הוא האיזור הכלוא בין השפתיים הדקות ועד קרום הבתולים אשר ממנו והלאה מתחיל הנרתיק.

התסמונת של כאב בעריה מוכרת כבר שנים רבות ואפילו מופיעה בפפירוסים אשר התגלו בפירמידות. רק בשנים האחרונות החלו שנית חוקרים וקלינאים לעסוק בתחום זה.

למרות שנים רבות של מחקר לא הצליחו למצוא את הגורם האתיולוגי לתופעה ולא את המנגנון הפתופיזיולוגי. בעשור האחרון היה זרם של חוקרים אשר התייחסו לתופעה כמחלה דלקתית וקראו לה ווסטיבוליטיס (דלקת של מבוא העריה).

מידע מלא וחשוב – הבלוג של ד"ר עדי דוידסון

לאחרונה אנו עדים להתפשטות טרנד לידות הבית, ובעקבותיה הויכוח הציבורי בעד ונגד. כמומחה לרפואת אם-עובר וגניקולוג, אנצל במה זו כדי להביע את דעתי בעניין. בניגוד לאלה שמציגים עמדות נחרצות, אני בעד לתת לנשים לבחור בעצמן מה טוב בשבילן, אולם אנחנו כרופאים צריכים לספק להן את כל המידע על היתרונות, החסרונות והסיכונים בלידת בית. לאחר שבחרו, יש לכבד את החלטתן ולעזור להן לעבור את ההריון בדרך הקלה והבטוחה ביותר. מצד שני, אנחנו כרופאים צריכים להיות קשובים לסיבות שבגינן נשים נמנעות מלבחור בחדר לידה של בית חולים, להפיק לקחים, לנסות לשפר את השירות ולהתאימו לדרישות הנשים של המאה ה- 21.

נכון, בתי החולים התקדמו מאד. לכל יולדת יש חדר נפרד שבו היא יכולה לבחור מי יתלווה אליה. היא רשאית לעשות תוכנית לידה אשר בה היא תבחר איזה פעולות מתאימות לה ומה אינה רוצה שיעשו למענה. במידה והיא אינה מסכימה לקבל אפידורל, חומרי טשטוש, עירוי נוזלים, מוניטור וכדומה – לא יכפו זאת עלייה, פרט למקרי חירום.

גם מבחינה רפואית חדרי היולדות בבתי החולים בהתקדמת מתמדתו. הצוותים מיומנים יותר והציוד מתקדם יותר. במקרה שמופיע צורך דחוף בלידה מכשירנית, ניתוח קיסרי, עירוי דם ועוד, יש יתרון ברור בקירבה לבית חולים.
מאידך, ברוב בתי החולים בארץ לא ניתן לבחור את המיילדת. כיוון שרוב הלידות לא חופפות לשעות המשמרת של המיילדות, ברוב המקרים מתחלפת המיילדת במהלך הלידה והקשר האינטימי שנוצר בינה לבין היולדת, צריך להיבנות מחדש עם מיילדת אחרת.

היתרונות והחסרונות של לידה ביתית

ללידת בית יש יתרונות רבים כמו סביבה מוכרת, תחושת השליטה האישית. הכרות אישית עם הצוות המטפל ועוד. אני בטוח שאותן נשים התומכות בלידה מסוג זה, יידעו לתאר את היתרונות יותר טוב ממני. אולם יש לתת את הדעת על כך שבלידות בית יש תוספת קטנה של סיכון.

כמו שנכתב, גם בלידה בבית חולים ישנו סיכון, אך כאשר הלידה מתרחשת בבית הסיכון מעט גבוה יותר. כיוון שהמאמרים בנושא מצטטים סטטיסטיקות שאינן רלבנטיות, אנסה לנתח את הבעייה בעזרת היגיון בלבד. חלק מהלידות בבית חולים מסתיימות בלידה מכשירנית, לידה ניתוחית או צורך בפעולת החייאה שונות לאם ולעובר. מה יקרה לאותן נשים אם תלדנה בבית?

אם נסתכל טוב על הנתונים, נגלה שחלק נכבד מאותם סיבוכים ניתן לנבא מראש. אדגים בעזרת תרחיש לדוגמא: כאשר אישה מגיעה לפתיחה גמורה (כאשר כבר לא נמוש צוואר הרחם, אלא רק ראש העובר), מתחילה הספירה לאחור. אם היא אינה יולדת תוך 3 שעות, אנו ממליצים על לידה מכשירנית או ניתוח קיסרי. בלידת הבית ניתן להקטין טווח זה לשעתיים ואז להעביר לבית חולים. באותה מידה אפשר לקבוע ללידות בית פרוטוקולים יותר מחמירים מאשר בחדרי לידה ובכך להעלות את בטיחותם.

ליולדת יש את הבחירה החופשית גם לבחור לקחת סיכונים

אני מטפל במאות נשים הרות בשנה, מתוכן פגשתי רק כ 5 מטופלות אשר בחרו בלידת בית. כאשר מטופלת מספרת לי שהיא מעוניינת בלידת בית, אני קודם כל מקשיב לה. מנסה לברר מה המניעים שלה, האם באמת לידת הבית היא זאת אשר תענה על צרכיה?

אני מנסה לוודא האם היא מודעת לסיכונים והאם אין גורמי סיכון בהריונה הפוסלים אפשרות זאת. לאחר מכן אני מסביר לה את היתרונות בלידה בבית חולים ואילו מהצרכים שלה ניתן יהיה לספק לה בכל זאת במסגרת זו. לאחר שווידאתי שהבינה את כל הנדרש לדעת והיא באה לידי החלטה, אני משתדל לזרום ולתמוך בהחלטתה. ומתאים את מעקב ההריון לפי צרכיה.

אנו חיים כעת בעידן של בחירה חופשית כולל הזכות לבחור בסיכונים. חלק מאותם הפוסלים לידות בית יוצאים לחופשות סקי או מגיעים לעבודה על אופנוע ואף אחד לא מעז למנוע זאת מהם.

לסיכום

עבור הרוב המוחלט של הנשים, האופצייה של לידה בבית חולים, היא האופצייה הנוחה והבטוחה. בתי החולים צריכים להמשיך ולהשתפר כך שהאופציה הבטוחה תהיה גם נעימה. לאותן נשים הרוצות לידה ביתית אני ממליץ להיות במהלך ההריון בפיקוח רפואי כדי לשלול גורמי סיכון. חשוב לבחור מיילדת מתאימה אשר מיומנת בלידות בית, מצויידת בציוד מקסימלי כמו: מוניטור בעת הצורך, חמצן לאם או לעובר, עירוי נוזלים וכדומה.

יש לתאם עם המיילדת שבכל מקרה של חשש לסיבוך ניתן לסגת ולהתפנות לבית חולים מבלי שהדבר יחשב כישלון. כמו שאומרים הטייסים: אם יש ספק אז אין ספק, כלומר אם מתעורר ספק לגבי המשך בטיחות הלידה אז להתפנות לבית חולים. במידת האפשר לתאם עם רופא שיתן גיבוי למקרה חירום או להתייעצות טלפונית. ולבסוף, לוודא שהבית שבו נעשית לידת הבית נמצא במרחק סביר מבית חולים ושיש אמצעי פינוי נגישים.