אחת הדילמות הגדולות, שהמומחים ברפואת אם-עובר מתחבטים בה, היא מתי ליילד עוברים בסיכון גבוה.

לידה רגילה מול יילוד יזום

הסיבה לדילמה, נובעת מכך שבשלות ריאתית מקסימלית, מתפתחת רק לאחר שבוע 39. בנוסף, לידה רגילה המתפתחת לבד, עדיפה לרוב על יילוד יזום. מצד שני, במצבים רבים אשר מהווים גורמי סיכון לעובר, המשך ההריון הינו בעל סיכון רב יותר מאשר יילוד יזום מוקדם.

כיוון שלא קל למצוא את נקודת האיזון אשר בה הסיכון בהמשך ההריון עולה על הסיכון (ואי הנוחות) שבזירוז לידה מיידי, החוקרים מחפשים כל הזמן בדיקות, אשר תעזורנה לנו למצוא את המועד הנכון ליילוד.

האטה בקצב צמיחת העובר (IUGR)

אחד המצבים המעניינים אותי במיוחד, שעליי אף להתמודד איתו לעיתים קרובות, הינו עוברים אשר האטו באופן משמעותי את קצב גדילתם.

במאמריי הקודמים, כתבתי על הצמיחה התקינה של העובר, על האטה בצמיחה של העובר , ועל דרכי האבחון והטיפול בתופעה זאת.
הפעם אתייחס לבדיקת דופלר חדשה המרמזת לנו מתי ליילד עוברים שקצב צמיחתם המועט קרוב למועד הלידה (משבוע 34 ומעלה).

החוקרים סבורים, כי עוברים שקצב צמיחתם הואט בשלב מאוחר של ההריון, מתנהגים באופן שונה לעומת אילו שהינם קטנים עוד בשלביו המוקדמים של ההריון.

כ-10% מהעוברים, משקלם קטן מהנורמה. בקרב קבוצה זו, ישנו סיכון יתר למצוקה עוברית ולניתוח קיסרי בעקבות זאת, וכן לסיכונים נוספים.

בעזרת הדופלר, אנו יכולים לבדוק את איכות זרימת הדם בכלי דם שונים של האם והעובר (קישור להסבר המתאים לגבי דופלר, ניתן למצוא בפוסט שכתבתי על דרכי האבחון והטיפול הנ"ל).

מעקב אחר עובר בסיכון באמצעות בדיקת ה-MCA

עד כה, היה נהוג לעקוב אחרי העוברים בעיקר ע"י בדיקת זרימת הדם בעורק של חבל הטבור. עורקי הטבור מזרימים את הדם אל השלייה, ולכן הם מייצגים נאמנה את התפקוד של השלייה. כאשר כלי הדם בשלייה חסומים וישנה התנגדות מוגברת בשליה אז ישנה ירידה בזרימת הדם בעורק הטבור.

אולם, מדד זה של זרימת הדם בעורקי הטבור, הינו בעל רגישות נמוכה מאד, שכן טווח הנורמה מאד רחב ורק כאשר השינוי קיצוני נוכל לראות אותו בא לידי ביטוי. כאשר ה IUGR מתפתח בשלב מאוחר בהריון, אין מספיק זמן להתפתחות של שינוי קיצוני בעורק הטבור, והמדד נשאר תקין למרות סכנה למצוקה עוברית.

מדד אחר הוא זרימת הדם בעורק המרכזי של המוח הנקרא MCA. כאשר השליה איננה מתפקדת היטב והעובר מקבל אספקת דם מופחתת, ישנה התרחבות של עורקי המוח, כדי שהמוח יוכל לקבל בכל זאת אספקת דם טובה.
תופעה זו מתבטאת בזרימה מוגברת ב-MCA. בדיקת ה-MCA, הינה חשובה בהרבה מבדיקת זרימת הדם בעורק הטבור ואף רגישה הרבה יותרלשינויים בעובר, המנבאים מצוקה עוברית. לכן, היא חייבת להתבצע כאשר העובר נמצא במעקב, בשל חשד להאטה בקצב צמיחה עוברית (IUGR).

בתמונה זו רואים איך נמדדת ונראית הזרימה במוח ובעורק הטבור. UA PI בטבור ו- MCA PI  במוח.

התפתחויות מחקריות חדשות אודות האטה בקצב צמיחת העובר

במחקרים אחרונים התקדמו החוקרים צעד נוסף קדימה. הם המציאו מדד נוסף, בעזרתו ניתן לזהות עוברים, שהזרימה בעורקי הטבור שלהם ירדה, בעוד זו שבעורקי המוח התגברה, כששני מדדים אילו עדיין בגדר הנורמה.

מדד זה, לו קראו יחס טבור (CPR – CEREBROPLACENTAL RATIO), הוא חלוקת ערך הזרימה בטבור, בערך שהתקבל בזרימה במוח.

כיוון שמדד זה מושפע משני השינויים גם יחד, הוכח שהינו הרבה יותר רגיש מכל אחד מהנ"ל בנפרד. כאשר מדד זה אינו תקין מומלץ לשקול יילוד מוקדם בזירוז הלידה.

השלייה הינה האיבר החשוב ביותר בהריון. דרכה מקבל העובר אספקה של חמצן ומזון, ודרכה הוא משחרר את חומרי הפסולת שלו.
התפתחותו התקינה של העובר תלויה בתפקוד תקין של השלייה.

מבנה השלייה ויעילותו

העובר מחובר אל השלייה דרך חבל הטבור המכיל שני עורקים המובילים דם "משומש" אל השלייה.
ווריד אחד המוביל דם עתיר בחמצון ומזון אל העובר וממשיך ישירות עד הלב.
הדם העוברי כמעט ואינו בא במגע עם הדם האימהי, שכן השלייה מתפקדת כמערכת מתוחכמת, בה מסננים המפרידים בין דם לדם ומאפשרים מעבר רק למזון וחמצן (ופסולת, כמובן).

שלבי תהליך הזדקנותה של השלייה

כמו כל איבר בגופינו גם השלייה מזדקנת. כיוון שאורך חיי השלייה הינו 9 חודשים, בסוף החודש התשיעי יש לנו לרוב שלייה זקנה ולכן הסיכון בהמשך ההריון מעבר לחודש התשיעי.

את תהליך ההזדקנות ניתן לראות באולטרה סאונד והוא מחולק ל ארבעה שלבים: דרגה 0 עד דרגה 3.

דרגה 0 – מאופיינת במבנה חלק אחיד ואפרפר של השלייה, וגבול חד וחלק בין השלייה לשריר הרחם. דרגה זו ממשיכה בערך עד לשבועות 16-18 .

דרגה 1 – אופיינית לשבועות 18-29 ומאופיינת ע"י הופעת נקודות לבנות לא סדירות בתוך השלייה, וגבול שלייה לא סדיר. הנקודות הלבנות הן למעשה הסתיידויות.

דרגה 2 – מופיעה סביב שבוע 30 ומאופיינת ע"י קוים קטנים לבנים , מעין פסיקים והסתיידויות רבות יותר בגבול השלייה.

דרגה 3 – אמורה להופיע רק החל מהשבוע ה-39 והלאה, ומאופיינת ע"י הסתיידויות גדולות ורבות הנראות כמעגלים המחלקים את השלייה לאזורים נפרדים. שכיחותה של דרגה זו גבוהה יותר בקרב נשים מעשנות, או כאלו הסובלות מיתר לחץ דם.

הזדקנותה של השלייה בטרם עת

קצב ההזדקנות , אינו זהה אצל כולן וישנם מקרים שהשלייה מגיעה לדרגה 3, מוקדם מן הצפוי.
עד כה לא היה מידע מוצק מה יש לעשות ומהו הסיכון, כאשר השלייה מזדקנת טרם זמנה. לכן רופאים התייחסו למקרים אילו בזהירות ובאופן אינטואיטיבי.
עקב חוסר המידע נתקלתי גם בשאלות מודאגות מרובות בפורומים לגבי שלייה בדרגה 3.

מחקר חדש ומקיף בנושא הזדקנות השלייה

החודש התפרסמה עבודת מחקר יפה וגדולה אשר בוצעה בטייוואן. הפרסום היה בירחון Ultrasound Obstetrics and Gynecology .

במחקר נבדקו 776 נשים. כל הנבדקות עברו אולטרה סאונד חודשי בחודשים השביעי, השמיני והתשיעי.
אצל 63 נשים הופיעה שלייה מדרגה 3 כבר בחודש השביעי (8% מהנבדקות).
בקרב 192 נבדקות, הופיעה שלייה מדרגה 3 בחודש השמיני ובקרב 521 הנותרות, רק בחודש התשיעי.

כאשר הופיעה שלייה מדרגה 3 בחודש השמיני או התשיעי, לא היה כל סיכון יתר לאם או לעובר. תוצאה זו מאד מרגיעה שכן עד כה התייחסנו למצב זה, כהריון בסיכון גבוה. אך כאשר השלייה מזדקנת כבר בחודש השביעי, אכן מדובר בסיכון גבוה ויש להיערך בהתאם עם מעקב קפדני.

ממצא של עורק טבורי יחיד הינו שכיח יחסית – אחת מכל 200 נשים הרות, היא בעלת עורק טבורי יחיד. אני נתקל בממצא זה פעמים רבות בסקירות מערכות אשר אני מבצע וביחידה להריון בסיכון גבוה, מטופלות אצלי נשים רבות עם ממצא זה. עקב זאת החלטתי לכתוב ולהרחיב בנושא.

מהו עורק טבורי יחיד?

בחבל הטבור של העובר ישנם שלושה כלי דם, וריד ושני עורקים. תפקוד כלי הדם בחבל הטבור שונה לעומת זה של אדם מבוגר. הוריד הטבורי מספק דם עשיר בחמצן ובמזון לעובר. הוא נכנס דרך פתח הטבור ומגיע אל הלב במטרה שמשם יופץ לאיברים החיוניים. עורקי הטבור, יוצאים מההתפצלות של אבי העורקים ומוליכים אל השלייה דם עני בחמצן, שמכיל חומרי פסולת לסילוק דרך השלייה.

באחת מכל 200 נשים חסר אחד העורקים. המנגנון אינו ברור לחלוטין. ישנה אפשרות שהעורק היה קיים ועקב קריש אשר חסם אותו הוא התנוון ונעלם וישנה אפשרות שלא נוצר מלכתחילה. מצב שבו חסרים שני העורקים או חסר הוריד , הוא מצב שלא ניתן לזהות בבדיקות אולטרא סאונד.

כבר לפני עשרות שנים, ידעו הרופאים שחסר עורק טבורי מעלה את הסיכון למומים, ולכן היה נוהג לבדוק לאחר חיתוך חבל הטבור את מספר כלי הדם, ובמידה ונמצא כלי דם חסר נבדק ביסודיות התינוק.

כיצד ניתן לאבחן עורק טבורי יחיד?

כיום ניתן לאבחן את מספר כלי הדם בחבל הטבור כבר בסקירה הראשונה. ישנן שתי דרכים לעשות זאת.

דרך אחת היא להדגים חתך דרך חבל הטבור, המראה עיגול גדול שהוא הוריד ושני עיגולים קטנים שהם העורקים. כאשר חסר כלי דם בטבור, גדל נפח העורק הנותר ואז נראים שני עיגולים, כמעט באותו הגודל.

דרך אחרת הינה להשתמש בדופלר הצבע (ראה הסבר בפוסט שלי שהרחיב בנושא). עורקי הטבור נכנסים לבטן באיזור שלפוחית השתן ועוקפים אותה משני צדדיה. במידה ואנחנו רואים כלי דם צבעוני רק מצד אחד של השלפוחית, ניתן לאבחן כי מדובר בעורק טבורי יחיד. היתרון בשיטה זו, היא שאנחנו רואים בצבע, רק כלי דם אשר אכן יש בהם זרימת דם.

מדוע חשוב כל כך לאבחן עורק טבורי יחיד?

כשישית מהעוברים בעלי עורק טבורי יחיד הינם בעלי הפרעה כרומוזומלית (כמו תסמונת דאון), שזה פי 15 לעומת הסיכון באוכלוסיה.
סיכוי למומים בקרב עוברים אלו, גדול פי 7 ובעיקר מומים של מערכת השתן, המין, מערכת השלד ומערכת הלב וכלי הדם הגדולים.
סיכון ללידה מוקדמת גדל פי 3.
סיכון לסיבוכי הריון כמו יתר לחץ דם, סכרת הריונית, ניתוח קיסרי ובעיקר מצוקה עוברית גדלים במקצת בין 1.5X ל 2X .

עם זאת, ברצוני  להרגיע ולהדגיש ששני שליש מהעוברים עם עורק טבורי יחיד הינם בריאים וללא ממצאים נוספים. אם בסקירת המערכות אשר בה נתגלה הממצא, אין ממצאים חשודים נוספים, אז הסיכוי לעובר בריא ללא ממצאים נוספים גדל אף בהרבה.

אז מה עושים כאשר מוצאים עורק טבורי יחיד?

• סקירת מערכות מורחבת ,הן מוקדמת והן מאוחרת  עם דגש על המומים אשר צויינו לעיל. כמו כן, יש לחפש האם יש סימנים נוספים לתסמונת דאון.
• הפנייה לייעוץ גנטי. יש אף לשקול בחיוב ביצוע ניקור מי שפיר לשלול הפרעות כרומוזומליות.
• הפנייה לאקו לב עובר לשלילת מומי לב. אומנם סקירת מערכות מורחבת כוללת סקירה יסודית של הלב, אך במקרים אילו עדיף שהלב יבדק ע"י בודק נוסף.
• הפנייה ליחידה להריון בסיכון גבוה. זאת לצורך מעקב קפדני על התפתחות העובר, שלילת הופעה מאוחרת של מומים, ושלילת סיבוכי הריון כמוזכר לעיל.

בכתבה הקודמת הצגתי את תופעת העיכוב בגדילה התוך-רחמית וכעת אתייחס לאבחון והטיפול בה.
כיוון שהתופעה של הפרעה בגדילה תוך-רחמית, היא תופעה חמורה חשוב ביותר לאתרה.

דרכים  לאיתור עוברים עם הפרעה בצמיחה

בדיקה אקראית – כאשר בבדיקה אקראית נמצא עובר קטן מאחוזון 10 (לגבי הסבר על אחוזונים ראה את הכתבה על גדילה תקינה של העובר), אנחנו קוראים לו עובר קטן לגילו – ובאנגלית SGA) SMALL FOR GESTATIONAL AGE). בדרך כלל בדיקה אקראית כזאת נערכת באמצע השליש השלישי להריון (לפי ההמלצות יש לערכה סביב שבוע 32 להריון). החיסרון בגישה זאת הוא שאיננו מבדילים בין עוברים אשר אמורים להיות קטנים, אך בריאים לפי נטייתם הגנטית;  לבין עוברים האמורים להיות גדולים יותר וצמיחתם הופרעה. 70% מהעוברים שהם מתחת לאחוזון 10 (הסבר על אחוזונים ראה במאמר על גדילת העובר), הם עוברים בריאים ללא סיכון יתר ואין צורך לערוך עבורם בדיקות נוספות או התערבות אשר אפילו יכולה להזיק. מצד שני, מרבית העוברים שלהם הפרעה קשה בגדילה יהיו בשלב ראשון מעל אחוזון 10. לדוגמא, כשמדובר בעובר הגדל כל הזמן על אחוזון 70 ופתאום גדילתו מופרעת מאד או אף נעצרת , יעברו מספר שבועות עד שיהיה מתחת לאחוזון 10. יתרה מזאת, בבדיקה אקראית יתכן ונמצא אותו באחוזון 20 (ירידה מ 70 ל 20) ולא נזהה כי לפנינו תופעה חמורה. בשיטה זו אנו משווים את העובר לממוצע באוכלוסיה, מבלי שנתייחס לפוטנציאל הגדילה האישי שלו.

מעקב מכוון לאיתור הפרעה בגדילה – כבר מתחילת ההריון צריכים להיות מודעים לחשיבות מעקב הצמיחה של העובר.

השלב הראשון והחשוב ביותר – קביעה מדויקת  של גיל ההריון – גיל ההריון מחושב כמספר השבועות אשר חלפו מהיום הראשון של המחזור האחרון. השיטה מבוססת על ההנחה שרוב הנשים מבייצות כ-14 יום מתחילת המחזור ואז מתרחש ההריון. כלומר, אם האישה בשבוע עשירי, אז למעשה היא הרתה לפני שמונה שבועות. שיטה זו מאד לא מדויקת כי בקרב נשים רבות הביוץ אינו ביום ה 14 – הוא יכול להקדים או לאחר באופן משמעותי ואז גיל ההריון לא יהיה מדויק. בנוסף נשים רבות אינן זוכרות את מחזורן האחרון. כאשר גיל ההריון אינו מדויק, אז אין אפשרות להשוות את העובר לעקומות הצמיחה המקובלות. בדיקת אולטרא סאונד בשליש הראשון ובעיקר בשבועות 7-9 יכולה לאבחן במדויק את גיל ההריון ובמידה ואין התאמה עם המחזור האחרון, יש צורך בתיקון גיל ההריון  וזאת מבלי להמשיך להשתמש בתאריך המחזור אחרון. כמעט כל אישה עוברת בימינו בדיקת אולטרא סאונד בשליש הראשון להריונה, אך לפעמים הבדיקה אינה מתועדת כראוי וקשה להיעזר בה,  או שמאובחן פער בגודל שאינו מדווח ולא דואגים לשנות את גיל ההריון.

שלב שני – רוב הנשים עוברות כיום בדיקת שקיפות עורפית ועוד שתי סקירות מערכות. בדיקות אלו תמיד כוללות מדידות גודלו של העובר (בסקירות אף נמדדות מספר מדידות כמו אורך ירך, הקף בטן, הקף ראש ועוד). יש לשים לב כבר בבדיקות אלו אם ישנה חריגה במדידות ואם לא אז להעלותן על גרף. גרף זה יהיה גרף הצמיחה של העובר, הוא ינבא לנו לאיזה אחוזון שואף העובר להגיע ואף יעזור לנו לזהות סטייה , במידה והעובר יסטה מהגרף.

שלב שלישי – בשליש השלישי להריון (המתחיל בשבוע 28 ועד הלידה), מומלץ לבצע מספר מעקבי צמיחה בערך אחת לחודש (ההמלצה הרשמית אומרת שיש לבצע רק בדיקה אחת בשליש השלישי, אך כיוון שרוב הנשים מבקרות רופא ועושות אולטרא סאונד יותר מפעם אחת – עדיף לבצע מדידות מדויקות ולהעלותן על הגרף). אם באחת הבדיקות מתעורר חשד כי עלולה להתפתח האטה בצמיחה, חשוב להעלות את תדירות המעקב לאחת ל 2-3 שבועות, לפי מידת הצורך. בקרב נשים עם מחלות עבר או הפרעה בגדילה בהריונות קודמים יש לבצע מלכתחילה את המעקב בתדירות גבוהה יותר. אין טעם לבצע מעקב בתדירות של יותר מאחת לשבועיים (גם כאשר יש חשד סביר), כי אל לנו לשכוח שלמדידות העובר יש אחוז מסוים של טעות (בערך 10%) ואם נבדוק לדוגמא אחרי שבוע אז אחוז הגדילה של העובר קטן מאחוז השגיאה של המדידה, וכך אנו עלולים לקבל תוצאות מטעות.

מה עושים כאשר יש חשד לעיכוב בגדילה?

אם יש חשד לעיכוב בגדילה בבדיקת אולטרא סאונד צריך לוודא את מצב העובר. בודקים את הפרופיל הביופיזיקלי שלו (בדיקת אולטרא סאונד לתנועות עובר, טונוס העובר, תנועות נשימה וכמות מי שפיר), בודקים זרימות דם בדופלר (ראו הסבר בהמשך) ובודקים מוניטור עוברי הנקרא NST . אם על פי מדדים אילו העובר מרגיש טוב ואין סמני מצוקה המחייבים יילוד מיידי, ממשיכים במעקב, הכולל מעקב צמיחה ודופלר כל שבועיים ומוניטור פעם או פעמיים בשבוע. כל עוד הצמיחה ממשיכה ואין סימני מצוקה, ממשיכים לעקוב. במידה וישנה החמרה קשה באחד מהפרמטרים הנ"ל אז הטיפול העדיף הוא יילוד של העובר. מחד, כמובן שיילוד העובר בשבוע רחוק מהתאריך המיועד, הוא מסוכן ולכן משתמשים באופציה זו רק כמפלט אחרון. מאידך, משבוע 37 , הסכנה ביילוד העובר אינה כה גדולה – לכן מומלץ כאשר יש חשד שהעובר אינו גדל ליילדו.

בדיקת דופלר

בעזרת דופלר הצבע (הסבר מורחב על בדיקת הדופלר ניתן למצוא במאמר על הצינור הורידי), אנחנו מוצאים את כלי הדם אשר בהם נמדוד את הזרימה. שני העורקים החשובים ביותר למדידת הזרימה בעובר עם האטה בצמיחה, הם עורק הטבור (המחבר בין העובר לשלייה) והעורק המרכזי של המוח (הנקרא MCA  ומספק דם למוח).

בעורקי העובר בניגוד לאלו של המבוגר,  ישנה זרימה גם ברווח שבין פעימה לפעימה. כמובן שהזרימה מוגברת בעת פעימה ונמוכה בין הפעימות. היחס בין הזרימה בעת פעימה, לזרימה שבין הפעימות  –  מראה לנו את התנגדות כלי הדם למעבר זרימה בתוכו.

כאשר השלייה אינה מתפקדת כראוי התנגודת בה עולה ולכן היחס הנ"ל גדל. כאשר המצב מחמיר מאד, ישנה זרימה רק בעת הפעימות ללא זרימה כלל בינהן. ישנם מצבים עוד יותר חמורים, אשר בהם זרימת הדם בין הפעימות ממש הפוכה.

בתמונה רואים למעלה משמאל מצב תקין. למעלה מימין תנגודת גבוהה ולכן זרימה נמוכה בין הפעימות.
למטה משמאל תנגודת גבוהה עוד יותר ולכן אין כלל זרימה בין הפעימות ולבסוף למטה מימין – המצב החמור ביותר עם זרימה הפוכה בין הפעימות.

בתמונה זו רואים תמונת אולטרא סאונד המדגימה את המדידה.
התהליך במוח הפוך כאשר יש פחות חמצן ומזון, לעובר יש מנגנון הגנה על המוח המגביר את זרימת הדם אליו ולכן היחס קטן.

להלן תמונה של מדידת זרימת הדם במוח. הפרעה קשה בזרימות הדם היא בין הסימנים החשובים המחייבים יילוד מיידי.

אחת הבעיות הנפוצות בהריון, היא עיכוב בגדילה התוך-רחמית, או כפי שנקראת באנגלית IUGR (INTRA UTERINE GROWTH RESTRICTION). אין הכוונה לעוברים קטנים אך בריאים, אלא לעוברים שלא מימשו את יכולת הגדילה שלהם מאחר וגורם כלשהו עיכב את גדילתם התוך רחמית. גורמים אפשריים לעיכוב הגדילה, מקורם בעובר עצמו, בשליה המספקת חמצן ומזון, גורמים באישה ההרה או שילוב של כל הגורמים הנ"ל.

חשוב מאד לאבחן ולאתר את העוברים אשר גדילתם מעוכבת, שכן , הם סובלים מתחלואה ותמותה ככל שעיכוב הגדילה חמור יותר. בנוסף, עיכוב הגדילה יכול להוות סימן למשהו חמור יותר כמו רעלת הריון העומדת להתפתח או מחלות אימהיות חמורות.

בכתבה הנוכחית אתאר את התופעה ובכתבה הבאה את דרך אבחונה.

גורמים הקשורים לעובר עצמו

גנטי – הנטייה לעוברים קטנים היא לרוב גנטית ובמשפחה אשר בעבר עוברים קטנים, ישנו סיכוי טוב שגם העובר הנוכחי יהיה קטן. אולם, הבעיה העיקרית היא הפרעה גנטית שמקורה בכרומוסומים. כ-20% מהעוברים שאובחנו כבעלי הפרעה קשה בגדילה בחודשים מוקדמים להריון, סובלים מהפרעה בכרומוסומים (תופעה הניתנת לאבחון מדויק בניקור מי שפיר).
מומים – כ 2% מהעוברים הקטנים לגילם סובלים ממומים הניתנים לאבחון בסקירת מערכות מכוונת.
תאומים – בהריון תיאומים ישנן סיבות רבות להפרעה בגדילה, בנושא תאומים תהיה כתבה נפרדת.
זיהומים – 5% מהעוברים עם הפרעה בגדילה סובלים מזיהומים שעברו אליהם במהלך ההריון. הזיהום יכול להיות וירוס כמו אדמת, CMV ועוד, טפיל כמו טוקסופלסמה או חיידקים כמו ליסטריה, קלמידיה ועוד.

גורמים הקשורים לשלייה

הפרעה במעבר הדם – יכולה לנבוע מקרישים החוסמים את כלי הדם, מהיווצרות של כלי הדם בשליה או מנמק של חלק מהשליה. לשליה יש רזרבה גדולה. בבעלי חיים רק כשמחצית מהשליה לא מתפקדת מתחילה הפרעה בגדילה. בבני הדם כנראה המצב יותר רגיש ומספיק שרבע או שליש ממנה אינו מתפקד וכבר מתחילה הפרעה בגדילה.
הפרעה במבנה – לפעמים לשליה יש מבנה חריג או לא תקין.  למשל – מבנה לא תקין של חבל הטבור כמו עורק טבורי יחיד (במקום שניים), חבל טבור המתחבר אל הקרומים שליד השליה במקום לשליה עצמה, או אפילו חיבור לקצה השליה במקום במרכזה.

גורמים הקשורים לאישה ההרה

הפרעה בהספקת הדם לרחם – כאשר האישה סובלת ממחלות כרוניות כמו יתר לחץ דם כרוני, אי ספיקת כליות, מחלות ריאומטיות כמו זאבת (SLE), קרישיות יתר של הדם ועוד, יכולה להיווצר הפרעה בהספקת הדם אל הרחם ומהרחם דרך השליה אל העובר.
תת תזונה – לרוב העובר אינו מושפע משינויים בתזונה של האם והוא מצליח לקחת את הנחוץ לו. כאשר יש מצב קשה של רעב ותת-תזונה, מושפע גם העובר ויכולתו לגדול ולצמוח נפגעת.
תת חמצן (היפוקסיה) – כאשר האישה נמצאת במצב כרוני של תת חמצן עקב מחלת ריאות, מחלת לב או אנמיה קיצונית, מעוכבת גדילת העובר. גם בקרב נשים החיות בגובה רב שבו האוויר דליל בחמצן , קיימת הנטייה ללדת ילדים קטנים יותר.
עישון – עישון בהריון ובעיקר בשליש השלישי, פוגע בתפקוד של השליה וביכולתה לספק חמצן ומזון לעובר. גם אלכהול וסמים קלים יכולים לגרום לנזקים דומים.
IVF – (ראה כתבה על הריון לאחר טיפולי פוריות) המחקרים מראים שעוברים לאחר הריון מבחנה (IVF), קטנים יותר ואף סובלים לעיתים קרובות יותר מעיכוב בגדילה.

סוגי עיכוב גדילה שונים

מוקדמת או מאוחרת – ישנם עוברים שקצב גדילתם מואט כבר ממחצית ההריון או מתחילת השליש השלישי של ההריון, ואילו אחרים גדלים בקצב טוב ורק בשבועות האחרונים להריון נפגע קצב צמיחתם.
האטה מול עצירה – ישנם עוברים שקצב גדילתם מואט אך קבוע ויציב, משקלם תמיד קטן מהעוברים בני גילם , בעוד הם גדלים בקצב סביר על גרף משלהם. לעומת זאת, ישנם עוברים הגדלים בקצב דומה לממוצע באוכלוסיה ולפתע בשלב מסוים בהריון צמיחתם נעצרת או מואטת באופן קיצוני.
סימטרי מול אסימטרי – כאשר העובר קטן בכל מידותיו אנחנו מכנים זאת עיכוב סימטרי בצמיחה. לעיתים ניתן לראות כי העובר גדל  היטב ברוב מידותיו, אך היקף הבטן שלו קטן באופן משמעותי וזאת מכנים עיכוב אסימטרי. לרוב כאשר יש הספקת מזון מופחתת דרך השליה, יהיה בשלב ראשון עיכוב בצמיחת הקף הבטן, בדומה למבוגר העושה דיאטה אצלו הבטן קטנה ולא שאר האיברים. אם ההפרעה בשליה ממושכת ובנוסף להספקת תזונה מופחתת, היא גם אינה מעבירה מספיק חמצן, אז גם מידות הראש והגפיים יחלו להאט את צמיחתם.

לסיכום

האטה בצמיחה יכולה לנבא תחלואה ותמותה של העובר ולכן חשוב מאד לאבחן בזמן במטרה למנוע את הסיבוכים ועל כך בכתבתי הבאה.

מאת : דר' עדי דוידסון

פעמים רבות אני נשאל איך ומתי צריך לבדוק האם העובר גודל בקצב טוב. כיוון  שלדעתי מדובר בנושא חשוב מאד אחלקו למספר מאמרים.

לרוב, הפרעות בגדילת העובר מאפיינות את המחצית השנייה של ההריון, בשליש השלישי בעיקר. בדרך כלל משקיעים את רוב המאמץ הרפואי במחצית הראשונה, לאחר שתי סקירות אשר בהן נשללו מרבית המומים, בדיקות לאבחון תסמונת דאון המראות שהסיכון נמוך, ורוב בדיקות הדם. לאחר מכן, ישנה נטייה להיכנס מעט לשאננות. מצד אחד, אני תמיד מטיף לא לדאוג יתר על המידה אך מאידך,  צריך להמשיך במעקב קפדני גם בשלישן השלישי של ההריון.

עובר הנמצא בתת תזונה ואינו גודל בשליש השלישי עלול להיפגע למרות שכל הבדיקות עד כה היו תקינות בתוצאותיהן. גם עובר הסובל מהשמנה תוך רחמית חשוף לסכנות.

מהו קצב הצמיחה הנורמלי?

קצב הצמיחה משתנה במהלך ההריון

בשבועות 14-15: 5 גר' ליום

בשבוע 20: 10 גר' ליום

בשבוע 32-34: 35 גר' ליום

ולאחר מכן חלה שוב ירידה בקצב הצמיחה.

זהו קצב הצמיחה הממוצע, אך טווח הנורמה רחב בהרבה כי לכל עובר  קצב צמיחה משלו, התלוי הן בגנטיקה והן בתנאים שיש לו בתוך הרחם.

[למידע נוסף בנושאי היריון ולידה לחצו כאן – דר' עדי דוידסון]

מהם אחוזונים?

כדי לעקוב אחר צמיחת העובר נקבעו גרפים של אחוזונים.

עוברים רבים  נמדדו במהלך השנים ולפי מדידות אילו, חישבו עבור כל שבוע מהו המשקל שבו מחצית מהעוברים יהיו גדולים ממנו ומחציתם השנייה קטנים ממנו וזה נקבע כאחוזון 50.

כך למשל המשקל (עבור כל שבוע) ש 90% מהעוברים גדולים ממנו ורק 10% קטנים ממנו, נקרא אחוזון 10, וכך הלאה לפי הגרף המצורף.

הגרף כולל את כל העוברים בין אחוזן 95 לאחוזון 5, כלומר 90% מהעוברים כאשר אותם 5% שהם קטנים מידי או 5% שהם גדולים מידי הוצאו אל מחוץ לנורמה, אך ישנן הגדרות נוספות לתחום הנורמה , אותן אציין בהמשך.

כל אישה יכולה לאחר בדיקת US לסמן בגרף את המשקל שהתקבל לפי השבוע הנכון ולדעת באיזה אחוזון נמצא העובר. אם מסמנים במהלך ההריון מספר נקודות ניתן לקבל גרף צמיחה של העובר, המראה האם הוא צומח באופן עקבי על אותם אחוזונים.

איך מחשבים את משקל העובר?

ישנן נוסחאות רבות לחישוב משקל העובר, אך הנוסחה הנפוצה ביותר מחושבת מתוך המדידות של הראש, הבטן והירך. כאשר העובר הינו במשקל תקין וממוצע התוצאה מתקבלת לרוב בדיוק טוב, עם סיכוי לטעות של לא יותר מ 10% . דווקא בעוברים החורגים מהנורמה (אצלם התוצאה חשובה מאד) אחוז הטעות גדול יותר. בעוברים גדולים מאד יש נטייה להעריך אותם פחות ממשקלם ובעוברים הקטנים מידי יש נטייה להעריכם יותר ממשקלם, כך שלא תמיד אנחנו מצליחים למצוא באמת את כל העוברים החורגים מהנורמה.

יתרונות וחסרונות של העקומה הנ"ל

היתרון הגדול של העקומה הזאת: היא מייצגת מדידות רבות מאד של עוברים ב US , כך שבאמת מדובר בעקומה המייצגת משקל של עוברים וכן לוקחת בחשבון את טעויות המדידה.

חסרונות העקומה: היא לא כוללת בתוכה ילדים מישראל, ואנו יודעים שיש הבדל רב בין משקלים של  ילדים בארצות שונות בעולם.
חיסרון נוסף הוא, שהיא בוצעה לפני שנים רבות כאשר מכשירי הUS היו פחות מפותחים ומדוייקים.

האם יש עקומה המאפיינת ילדים בישראל?

כן. פרופסור דולברג וחבריו אספו רשומות של מיליון ילדים שנולדו בישראל ובנו עקומות לפי משקל הלידה ושבוע ההריון שבו הם נולדו. ניתן לראות את העקומה ואף לשבץ בה את המדידות שלכם באתר של פ' דולברג – http://babydoc.co.il/growth.html

יתרונות וחסרונות של עקומה זו

יתרונות: כוללת ילדים שנולדו בישראל ולכן יותר אמינה לארצינו. כמו כן, כוללת מיליון ילדים שזהו מספר רב. היא אף מפרידה בין צמיחה של בנים ובנות שכן יש הבדל מסויים במשקלים בין המינים.

חסרון: העקומה בוצעה לפי משקלי לידה של עוברים ולא לפי משקלם בתוך הרחם. בשבועות הגדולים המשקלים מדוייקים אך ידוע שעוברים אשר נולדו בשבועות נמוכים מאד הם לרוב קטנים יותר מבני גילם אשר נשארו ברחם.

הכותב דר' עדי דוידסון הוא מומחה לרפואת אם – עובר

במחקר גדול אשר פורסם בירחון הרפואי היוקרתי FERTILITY & STERILITY , נבדקו באופן רטרוספקטיבי 61,569 לידות ואכן נמצא כי שיעור המומים היה גבוה באופן משמעותי אצל נשים אשר עברו טיפולי פוריות.

מאת: דר' עדי דוידסון

שיעור המומים:

• לאחר הריון ספונטני 1.86%
• לאחר תרופות להשריית ביוץ 2.35%
• לאחר הזרעה תוך רחמית 2.9%
• לאחר IVF 3.45% (כמעט כפול לעומת הריון ספונטני).

גם אחוז ההפלות המוקדמות עולה לאחר טיפולי פוריות.

אז מה אנחנו למדים מהנתונים הנ"ל?

ראשית, ישנה עדיפות משמעותית להמתין בסבלנות להריון טבעי (ראו כתבות קודמות שלי בנושא). לא רק שטיפולי פוריות אינם "מזרזים הריון", אלא גם מעלים סיכון לסיבוכים.

שנית, נשים שיש להן בעיית פוריות אמיתית וזקוקות לטיפול, אינן צריכות לדאוג כי ניתן לשלול את הרוב המוחלט של המומים בעזרת סקירת מערכות מורחבת ובתנאי שמשלבים גם את המוקדמת וגם את המאוחרת. מומלץ להתייחס להריון אחרי טיפולי פוריות כהריון בסיכון גבוה ולבצע מעקב הריון קפדני אצל רופא המבצע מעקבי הריון בסיכון גבוה.

הכותב הוא דר' עדי דוידסון, מומחה לרפואת אם-עובר וגניקולוג בכיר

מאת: דר' עדי דוידסון

מזה שנים רבות אנו משתמשים בעת בדיקת אולטראסאונד בטכנולוגיה הנקראת דופלר, המאפשרת לזהות גופים בתנועה. עקרון הדופלר, המשמש את מכשירי הרדאר, מבוסס על כך שגל קול הפוגע בחפץ בתנועה חוזר חזרה בתדר שונה, והתדר החוזר תלוי בכיוון ובמהירות של הגוף הנע. עיקרון זה מיושם במכשיר האולטראסאונד בשתי טכנולגיות עיקריות:

• דופלר צבע – בעת הפעלתה כל זרימה נצבעת בצבע שונה על פי כיוון הזרימה ומהירות הזרימה.
• רישום גרפי – רישום גרפי של השינויים בזרימה בנקודה מסויימת והיא משמשת למעקב אחרי השינויים המתרחשים בכלי דם שונים בעת מחזור הדופק.

על ידי חישובים ניתן לנתח את ההבדלים בין שיא הזרימה למנוחה, או בין שיאים שונים וללמוד על תקינות כלי הדם.

בשנים הראשונות השתמשו רבות בדופלר ללימוד הזרימות בלב ובעורקים. ואכן, ניהול הריונות בסיכון גבוה התבסס רבות על שינוי הזרימה בעורקים השונים. בשנים האחרונות התחלנו ללמוד גם את המערכת הורידית, ומצאנו שגם בה יש רמזים רבים לבריאות העובר.

ברוב הורידים הזרימה היא אחידה לכל אורך פעימת הלב ולא שומעים בהם דופק, אלא זרימה רצופה. וריד שמתנהג אחרת הוא "הצינור הורידי" (DUCRUS VENOSUS), קטע וריד קצר המחבר את וריד הטבור עם מערכת הורידית של העובר (כפי שניתן לראות בתמונה שלפניכם):

וריד הצינור הורידי - דר' עדי דוידסון

וריד "הצינור הורידי" שייך רק לעובר ולא קיים בילד או במבוגר. כיוון שהוא קצר וצר, הזרימה בו מהירה משאר הורידים, וכיוון שהוא קרוב ללב הוא מושפע מהזרימות בלב ותלוי בתקינות הלב. לצינור הורידי יש זרימת דם אופיינית (תמונה למטה). שימו לב כי החלק העליון מראה בצבע את כלי הדם של העובר ובחלק התחתון הזרימה בצינור הורידי.

דר' עדי דוידסון - הצינור הורידי

לגרף של הזרימה בצינור הורידי יש תמונה אופיינית שלא נמצאת באף וריד אחר בגוף. כאשר הלב תקין, הזרימה היא תמיד אל הלב. כאשר יש הפרעה בתפקוד הלב, אז ישנה גם זרימה אחורה בוריד (ולא רק קדימה אל הלב). לאחרונה שמו לב שבעוברים עם תסמונת דאון יש מקרים רבים של זרימה לא תקינה בצינור הורידי ואילו בעוברים בריאים התופעה נדירה.

כך שבדיקת הזרימה בצינור הורידי יכולה לנבא תסמונת דאון או מחלות לב. הבדיקה אינה עומדת בפני עצמה, אלא נוספת לשאר הסמנים הנבדקים בעת ביצוע שקיפות עורפית. כיוון שהבדיקה אינה פשוטה לביצוע ממליצים לעשות אותה רק במקרים שבהם הסיכון לתסמונת דאון גדול מ 1:1000.

בפוסט הקודם סיפרתי לכם כי חזרתי בשבוע שעבר מכנס בין לאומי אשר בו נפגשו מומחים ברפואת האם והעובר מכל העולם. אחד הנושאים אשר דנו בו היה חשיבותה של סקירת המערכות.

כעת ברצוני לעשות סדר במינוחים.

מה ההבדל בין סקירה בסיסית למורחבת?

עד שנת 2007 השתמשו בארץ במינוח סקירת מערכות בסיסית וסקירה מורחבת. סקירה בסיסית הייתה נהוגה במכונים ציבוריים ונבדקו בה רק מספר מועט של איברים חיוניים (לפי המלצת משרד הבריאות) וסקירה מורחבת אשר נעשתה במכונים פרטיים ובמסגרתה כל רופא בדק כראות עיניו ולפי יכולתו את מירב הדברים אשר ניתן לבודקם לפי הידע והטכנולוגיה של אותה התקופה.

הנחיות לביצוע אולטרא-סאונד בהיריון – נייר העמדה המעודכן

מהתאריך ה- 1.3.2007 נכנס לתוקפו נייר עמדה של החברה הישראלית לאולטרא סאונד במיילדות וגניקולוגיה ואשר אושר ע"י משרד הבריאות.

המטרה העיקרית בחיבור הנייר הייתה להעלות את רמת השירות ויסודיות בדיקות האולטרה-סאונד במגזר הציבורי והפרטי כאחד. לצד כך, הוא מנוסח במשנה זהירות באופן המבהיר מה הבדיקה כוללת ואף מהי איננה כוללת, כך שהרופאים והמוסדות לא יסתבכו בתביעות משפטיות מיותרות על רשלנות רפואית.

נייר זה קובע שאין יותר סקירה בסיסית  או מורחבת- קיימת לפיו רק סקירת מערכות,סקירה טובה ומקיפה המצויה במכונים הציבוריים והן בפרטיים. נייר העמדה קובע בהתאם לכך מהם האיברים אשר חובה לבודקם ולדווח עליהם והם כוללים אף כאלו שלא נהגו לבדוק בעבר במסגרת הסקירה הבסיסית. הקריטריונים העיקריים לבחירת מה ייכלל בסקירה הינם חשיבות האיבר הנבדק לניבוי מומים וכן היכולת הטכנולוגית והאישית של מרבית הרופאים להדגים את האיבר בקרב מרבית הנבדקות.

הרחבת הסקירה

למרות שאין יותר סקירה מורחבת, יכול רופא להרחיב את הסקירה הנ"ל במידה שהמכשור, יכולתו, וה"פוטוגניות" של העובר מאפשרים זאת. כמו כן, עליו לציין בטופס מה נבדק בנוסף לקריוטריונים הבסיסיים של הסקירה. כיוון שמשנת 2007 הציוד ממשיך להתפתח והידע שלנו מתרחב, יעבור נייר העמדה עדכונים והסקירה תורחב.

גם בשאר העולם אין חלוקה לסוגי סקירות אלא מצפים מהרופא המבצע סקירה להתאמץ ולבדוק את כל מה שניתן לבדוק באותו הזמן.

גם אישה שהריונה אינו בר-סיכון בתקופה 19-25 של ההריון, מומלץ עליה לבצע את סקירת מערכות, יחד עם בדיקה בשליש הראשון של ההיריון – זאת על פי מה שנכתב במפורש בנייר עמדה זה.

לבלוג שלי –ד"ר עדי דוידסון

לרשומות נוספות בנושא גניקולוגיה ורפואת נשים – ד"ר עדי דוידסון

למאמרים נוספים – ד"ר עדי דוידסון

פעמים רבות אני נשאל שאלה זאת, וכמעט קשה לענות עליה כמו על השאלה את מי אתה אוהב יותר – את אבא או אימא.

בכנס בין לאומי של מומחים ברפואת האם והעובר בו נכחתי לפני כשבוע, דיברו רבות על החשיבות העולה של הסקירה המוקדמת. ישראל הייתה המדינה הראשונה בעולם להכניס את הסקירה המוקדמת ורק כעת שאר העולם (באיחור של כ 20 שנה) מפנים את חשיבותה.

חשיבותו ויתרונותיו של האבחון המוקדם

כמחצית מהמומים ניתן לאבחן כבר בסקירה המוקדמת.

כאשר המום קשה ושוקלים הפסקת הריון , קל יותר גם רפואית וגם נפשית לבצע את הפסקת ההריון בשבועות מוקדמים ולא מאוחרים.
בישראל מעבר לשבוע 24 לא תמיד מאפשרים הפסקת הריון גם אם יש מום – יש צורך לפנות לוועדת על ולוועדה כזאת יש מגבלות חוקיות באילו נסיבות ניתן לאפשר הפסקת הריון.

אבחון מוקדם של ממצא בעובר מאפשר בירור מעמיק שלו תוך הפעלת מערכת של יועצים, כמו יועץ גנטי כדי לשקול את ההשלכות ודרכי האבחון של הממצא, יועץ המתמחה באותו איבר כמו נפרולוג ילדים אם מדובר בממצא בכליה, קרדיולוג ילדים אם הממצא בלב וכדומה.

אבחון מוקדם מאפשר ביצוע ניקור מי שפיר להשלמת האבחון.

אבחון מוקדם מאפשר מעקב אחרי הממצא כי הסתכלות חד פעמית אינה משקפת תמיד את המציאות. פעמים רבות ממצאים הנראים חמורים נעלמים והכל חוזר ונראה תקין, או להיפך הממצא מחמיר ואז קל יותר לקבל החלטה בלב שלם.

בסקירה המוקדמת ניתן לשלב גם אולטרא סאונד דרך הנרתיק ובכך לראות טוב יותר את האיברים. אצל נשים עם דופן בטן עבה או עם צלקות יש קושי בבדיקה דרך הבטן ויתכן שבסקירה המאוחרת לא יראו טוב.

החיסרון של סקירה מוקדמת

אם נסתפק בסקירה מוקדמת בלבד נצליח לאבחן במקרה הטוב רק 60% מהמומים. חלק מהאיברים עדיין לא גמרו את התפתחותם בשלב כה מוקדם ולא ניתן לאבחנם. איברים אשר היו תקינים בסקירה הראשונה , התפתחותם מופרעת והופכים לא תקינים בסקירה השנייה. ולבסוף מומים קשים אשר היו קיימים בעת הסקירה הראשונה לא אובחנו עקב מגבלות טכניות של גודל העובר.

כך שאם מבצעים סקירה מוקדמת יש לבצע גם סקירה מאוחרת טובה ומקיפה כדי להשלים את התמונה.

שילוב שתי הסקירות מביא לאבחון הטוב ביותר

בכנס סיכמו את הסטטיסטיקה העולמית המראה שרק בביצוע שתי הסקירות ניתן להגיע לאבחון של 92% מהמומים. לא ניתן לאבחן בימינו יותר מ  92% מהמומים. ויתור על אחת הסקירות תביא לאבחון מופחת בהרבה.

בתמונה זו רואים את אבי העורקים של העובר היוצא בקשת מתוך הלב ועובר ליד עמוד השדרה ואת וריד הטבור ההולך אל הלב.

בתמונה למטה נראים שני איברים חשובים בתוך המוח אשר עדיין אינם נכללים ברשימת איברי החובה בסקירת המערכות. ניתן לצפות בהם רק בסקירה המאוחרת. החץ העליון מצביע על האיבר שמחבר את המוח הימני עם השמאלי ונקרא CORPUS CALUSOM . חסר אפילו קטן באיבר זה גורם להפרעה תפקודית קשה בעובר.

החץ התחתון מצביע על ה וורמיס המחבר במוח הקטן את האונה הימנית עם השמאלית וגם הוא חשוב ביותר. אני משתדל לבדוק איברים אילו בכל סקירה מאוחרת. בתמונה זו רואים את אבי העורקים של העובר היוצא בקשת מתוך הלב ועובר ליד עמוד השדרה ואת וריד הטבור ההולך אל הלב.

בתמונה הבאה נראים שני איברים חשובים בתוך המוח אשר עדיין אינם נכללים ברשימת איברי החובה בסקירת המערכות. ניתן לצפות בהם רק בסקירה המאוחרת. בחלקה העליון של התמונה ניתן לראות את האיבר שמחבר את המוח הימני עם השמאלי ונקרא CORPUS CALUSOM . חסר אפילו קטן באיבר זה גורם להפרעה תפקודית קשה בעובר. בחלקה התחתון של התמונה ניתן לראות את  הוורמיס, המחבר במוח הקטן את האונה הימנית עם השמאלית וגם הוא חשוב ביותר. אני משתדל לבדוק איברים אילו בכל סקירה מאוחרת.

לבלוג שלי – עדי דוידסון

לרשומות נוספות בנושא גניקולוגיה ורפואת נשים – עדי דוידסון

למאמרים נוספים – עדי דוידסון