ניתוח קיסרי והשלכותיו על הלידה הבאה, ואף לידה מוקדמת על גורמיה, נושאים בהם עסקתי לא מעט במסגרת פוסטים קודמים, נחקרים באופן תמידי.
האגודה האמריקאית למיילדות וגניקולוגיה (ACOG), בה אני חבר, תוציא בחודש פברואר חוברת, בה מחקרים עדכניים , בין היתר, בנושאים אלו.
בפוסט זה אביא בפניכם את תמציתם של מחקרים חשובים אלו.

לידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי שבוצע בעבר

בחודש אוגוסט כתבתי פוסט על "לידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי בעבר". סיכויי ההצלחה ללידה רגילה לאחר שבוצע ניתוח קיסרי בעבר, גם כשהגורם לניתוח הקיסרי אינו חוזר על עצמו (כמו מצג עכוז, שליית פתח וכדומה), עומדים על 60-80%. אם כך, מה קורה כאשר אותו הגורם עלול לחזור על עצמו?
בחודש פברואר יפורסם מחקר, שבמרכזו 13,700 נחקרות , שעברו ניתוח קיסרי בעבר וניסו ללדת בלידה רגילה לאחר מכן. ממחקר זה עלה, כי 62% מהנחקרות הצליחו ללדת בלידה רגילה. מתוכן, התעניינו החוקרים במיוחד, בתת-קבוצה מעניינת – נשים שסיבת הניתוח הקיסרי הראשון שעברו, היתה גודלו של העובר שלא תאם את גודל האגן. מה הכוונה? בקרב כ-1,500 מהנחקרות, בשל אי התאמה זו, לא הצליח העובר לעבור בתעלה המובילה לכיוונו של האגן, ולא ניכרה גם לאחר לידה ממושכת כל התקדמות בפתיחה או בירידתו של הראש. לפיכך, היה על נשים אלו לעבור ניתוח קיסרי.

ההשערה המתבקשת, היתה כי סיכויין של נשים אלו ללדת בהריונן הבא את התינוק בלידה רגילה , אינו גדול.

זאת שכן, מי שעברה ניתוח קיסרי בעבר, לא תוכל ליטול תרופות במהלך הלידה הבאה לזירוזה, או להמתין שעות מרובות ללא כל התקדמות, מחשש לקרע ברחם. בנוסף ההנחה המקובלת היא שאירוע מסוג זה עלול לחזור על עצמו בשנית.

החוקרים, אם כן, ביקשו לבדוק באמצעות נחקרות אלו, האם יש קשר בין גודל העובר לבין הצלחתה של הלידה, מנקודת המוצא , שעובר קטן , משמע סיכוי גבוה יותר ללידה רגילה ומוצלחת.

תוצאות המחקר היו מפתיעות.  כצפוי , היה קשר בין גודל העובר לבין אחוזי ההצלחה של הלידה. כאשר העובר היה קטן יותר אחוז ההצלחה עלה ל-70% בעוד שעובר  גדול הוריד את אחוז ההצלחה ל-45%.
ההפתעה היתה, שגם כאשר העובר היה גדול יותר, בכל זאת הצליחו כמעט מחצית מהנשים ללדת באופן רגיל.

נתון זה מוכיח, שגודלו של עובר אינו גורם מכריע לאי הצלחתה של אישה ללדת. ככל הנראה, ישנם עדיין גורמים לאי הצלחתה של לידה רגילה, שאינם ידועים לנו. יתרה על כן, גם עובר קטן לא מהווה ערובה להצלחתה של לידה, שכן כ-30% מהנשים שנשאו ברחמן עובר קטן, לא הצליחו ללדת.

ניתוח קיסרי חוזר – באיזה שבוע של ההריון כדאי לבצעו ?

בפוסט "לידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי בעבר", כתבתי אף, שכאשר מחליטים לבצע ניתוח קיסרי חוזר, יש לקבוע אותו לשבוע ה-39. אולם, הדעה הרווחת , היא שהעובר כבר בשל ליילוד החל משבוע 37-38, אז מדוע להמתין עד השבוע ה-39? הרי כל המתנה מגדילה את הסיכון לסיבוכים ליולדת כמו רעלת הריון, קרע של הרחם ועוד.

כבר לפני מספר שנים, פורסמו מאמרים שטענו כי בשבוע 37-38, לא בשלים כל העוברים ליילוד, מה שמגדיל את הסיכוי כי התינוק יסבול ממצוקה נשימתית בשל אי בשלות ריאתית, לעומת לידתו בשבוע ה-39.
בירחון הנ"ל שיפורסם בפברואר, יופיע מאמר אשר בדק את השפעת הקדמת הניתוח על היולדת מבחינת הסיכונים הצפויים לה. מאמר זה המבוסס מחקרית, מצא כי הקדמת הניתוח אינה מקטינה את הסיכונים הצפויים ליולדת. בקרב קבוצת הנשים שנותחה בשבועות המוקדמים יותר, היה אחוז סיבוכים זהה לזה של קבוצת הנשים שנותחו בשבוע המאוחר. עקב זאת, אין כל הגיון בהקדמת הניתוח, המסכנת את התינוק ואינה מועילה לאמו.
האם יש קשר בין תת-פעילות של בלוטת התריס לבין לידה מוקדמת?

פוסט נוסף שכתבתי , עסק בחשיבותה של בלוטת התריס לתקינות ההריון ובדחיפות לטפל בתפקודה, כאשר הוא איננו תקין. אמנם ישנה הסכמה כללית כי בלוטת התריס חיונית הן לבריאות האם והן לבריאות העובר, אולם, לאחרונה מנסים לייחס לה את האשמה לסיבוכי הריון אליהם היא איננה קשורה.

במאמר גדול שיפורסם בירחון הנ"ל, נבדק הקשר בין לידות מוקדמות ותת-פעילות בלוטת התריס בשליש הראשון להריון. לא נמצא כל הבדל באחוז הלידות המוקדמות של נשים עם בלוטת תריס תקינה לעומת נשים עם בלוטה תת-פעילה. המסקנה המתבקשת, היא שלא ניתן להחשיב תת-פעילות של בלוטת התריס כגורם ללידות מוקדמות.

ויטמין D, הלוא הוא "ויטמין השמש", משתייך לקבוצת הויטמינים שהינם מסיסים בשומן (יחד עם ויטמין E, A ו-K) ונוצר בגופנו כתוצאה מחשיפת קרינת UVB של השמש, שהיא המקור הטוב ביותר להשלמת חוסריו. בשל השימוש במסנני הקרינה למיניהם, שגרת עבודה משרדית או מול מחשב ורמת חשיפה נמוכה לשמש, מומלץ ליטול תוספת של ויטמין D לשמירה על בריאות תקינה.

ויטמין D והריון

בעוד ויטמין D מזוהה בעיקר כהכרחי לשמירה על הסידן בגוף ועל מבנה עצם תקין, נמצא אף כי הוא יעיל במניעת מחלות רבות , בחיזוקה של המערכת החיסונית וחיוני עבור נשים הרות להריון תקין ולהתפתחות תקינה של העובר.

על פי מחקר שהתפרסם במגזין רפואי אמריקאי, עולה כי שבע מתוך כל עשר נשים הרות בארה"ב אינן מקבלות מספיק ויטמין D. חשיבותו של ויטמין D גבוהה עבור נשים הרות, מאחר וחוסרים שלו עלולים להביא ללידה מוקדמת ולהשפיע על רמת התפתחותו של העובר בתקופת ההריון וההנקה ואף על המשך חייו בטווח הארוך.

השפעתו של ויטמין D לטווח הארוך

כך למשל, מחקר שנערך באנגליה ופורסם ב-2006 במגזין הנחשב  Lancet, עקב אחר התפתחותם של 198 ילדים בני 9 ומצא התאמה בין מסת העצם  של הילד והחוזק שלה , לבין רמת ויטמין D נמוכה של האם במהלך ההריון. לויטמין D למעשה השפעה מכרעת על חוזק ומסת עצמותיו של העובר גם בטווח הארוך, שכן לאלו חשיבות גדולה בזמן התהוות השלד. לכן חשוב ליטול אותו כתוסף כבר בתקופת ההריון. השפעות נוספות של ויטמין D על המשך חיי התינוק שהוכחו, קשורות להתפתחות מוחו של העובר ,  קשר שנמצא במחקר בין אסטמה בה לקו ילדים קטנים לבין כמות הויטמין D שצרכה האם בזמן ההריון ועוד.

לויטמין D אף השפעות הקשורות למהלכו התקין של ההריון. רמות נמוכות של ויטמין D בקרב אשה הרה, עלולות להביא להגדלת הסיכוי לרעלת הריון, מצב המתאפיין בחלבונים בשתן ולחץ דם גבוה המסוכן ביותר הן לאם והן לעובר.

לסיכום

צריכת ויטמין D בקרב נשים הרות ומיניקות משפיעה באופן משמעותי על רמות הויטמין ובריאות התינוק, לטווח הקצר והארוך. עקב חשיבות הנושא ועלייתו לאחרונה לכותרות בספרות הרפואית, התחלתי לבדוק רמות ויטמין D לכל המטופלות שלי ולהשלים להן את החסר בהתאם למצבן.

האדם המודרני מחפש יותר שליטה על גורלו וחייו ואינו מוכן לתת לגורל לכוון את חייו ולשלוט בהם. המהפכה הראשונה התרחשה עם המצאת אמצעי המניעה בשנות החמישים של המאה הקודמת. במקום הריונות וילודה אקראית נכנס מושג הנקרא תכנון המשפחה. אמנם, ישנם עדיין הריונות רבים לא מתוכננים, אך לרוב קובעים בני הזוג את מספר הילדים המתאים להם ובכך קובעים את גודלה של המשפחה.

כעת מתרחשת המהפכה השנייה. בני הזוג אינם מסתפקים עוד בקביעת מספר הילדים , אלא רוצים גם לקבוע את מינם. לרוב מוטרדים מהנושא זוגות אשר להם כבר ילדים ממין אחד ומעוניינים להרות שוב רק כדי להביא לעולם גם ילד מהמין השני.

שיטות לתכנון מין העובר

PGD – טכניקה מורכבת הזהה לשיטה של הפריה חוץ גופית (IVF ) . האישה עוברת הכנה בעזרת הורמונים. ביום הביוץ נשאבות ביציות רבות מגופה בהרדמה כללית. הביציות מעורבבות עם זרע בן הזוג ונוצרים עוברים. ניתן לבדוק את מין העוברים ולהחזיר לרחם רק עוברים מהמין הרצוי. את שאר העוברים מהמין הרצוי ניתן להקפיא ואף להחזיר במידה והעוברים אשר הוחזרו לא נקלטו.

אומנם בשיטה זו אם יש הריון הוא יהיה לבטח מהמין הרצוי, אך לא תמיד מצליחים להכנס להריון וצריך לחזור על כל התהליך המורכב והיקר מחדש. חסרונה הגדול של השיטה הוא בהיותה חודרנית ויקרה ולכן ישנה וועדה המאפשרת זאת רק במקרים חריגים ביותר.

שיטה טבעית – ניתן להשפיע על מין העובר באמצעות, תזונה, שטיפות נרתיק, קיום נכון של יחסי מין ותזמון היחסים לעומת יום הביוץ. התזמון של יום הביוץ חייב להיות מדויק ולכן יש לבצעו בעזרת בדיקות אולטרא סאונד חוזרות וזריקה חד פעמית לכיוון יום הביוץ.

היתרונות של השיטה הם היותה פשוטה וזולה. חסרונותיה הם אחוזי הצלחתה –  90% לבן ו 70% לבת. יש לחזור ולבצע את עקרונות השיטה במשך מספר חודשים, שכן כניסה להריון ביחסי מין יכולה לקחת בממוצע כחצי שנה.

הפרדת זרע – ישנן טכניקות להפרדת זרע כך שלאחר ההזרעה יעלה הסיכוי למין הרצוי.
יתרונות : אחוז הצלחה גבוה במקצת לעומת השיטה הטבעית.
יש צורך בתזמון הביוץ, אולם אין הוא חייב להיות מדויק כפי שעליו להיות בשיטה הטבעית.
חסרונות : מייקר את התהליך, זאת מאחר והתהליך מלאכותי יותר ויש צורך בתיאום זמנים מסובך בין הזוג, הרופא והמעבדה.

בדיקת דם מוקדמת לאבחון מין העובר והפלה אם המין לא רצוי – כבר בשנת 2007 יצאה כתבה על בדיקה חדשנית לזיהוי מין העובר בשלבים מוקדמים.
עד לאחרונה, שימשה הבדיקה  בעיקר למחקר או לבדיקות, כאשר הייתה הצדקה גנטית לבדוק את מין העובר. לאחרונה החליטו לפתוח את הבדיקה לקהל הרחב. פתיחת הבדיקה לקהל הרחב תגרום בוודאי לעלייה בשיעור הפסקות הריון עקב מין לא רצוי.

שימוש בהפסקת הריון לבחירת מין העובר מעלה שאלות אתיות משמעותיות. מצד אחד , יש הטוענים כי אין זה אתי לבצע הפלות בכלל ולשם קביעת מין העובר בפרט. מצד שני, אבחון מין העובר בשלב מוקדם, יאפשר לבצע את הפסקת ההריון בשבוע מוקדם. הפסקת הריון מוקדמת כרוכה בסיכון נמוך בהרבה ואף מתרחשת בטרם נוצר קשר רגשי כלפי ההריון. זוגות רבים לא יקחו את הסיכון להריון נוסף אם לא ידעו שיש להם דרך לשלוט על מין העובר.

בכתבה הקודמת הצגתי את תופעת העיכוב בגדילה התוך-רחמית וכעת אתייחס לאבחון והטיפול בה.
כיוון שהתופעה של הפרעה בגדילה תוך-רחמית, היא תופעה חמורה חשוב ביותר לאתרה.

דרכים  לאיתור עוברים עם הפרעה בצמיחה

בדיקה אקראית – כאשר בבדיקה אקראית נמצא עובר קטן מאחוזון 10 (לגבי הסבר על אחוזונים ראה את הכתבה על גדילה תקינה של העובר), אנחנו קוראים לו עובר קטן לגילו – ובאנגלית SGA) SMALL FOR GESTATIONAL AGE). בדרך כלל בדיקה אקראית כזאת נערכת באמצע השליש השלישי להריון (לפי ההמלצות יש לערכה סביב שבוע 32 להריון). החיסרון בגישה זאת הוא שאיננו מבדילים בין עוברים אשר אמורים להיות קטנים, אך בריאים לפי נטייתם הגנטית;  לבין עוברים האמורים להיות גדולים יותר וצמיחתם הופרעה. 70% מהעוברים שהם מתחת לאחוזון 10 (הסבר על אחוזונים ראה במאמר על גדילת העובר), הם עוברים בריאים ללא סיכון יתר ואין צורך לערוך עבורם בדיקות נוספות או התערבות אשר אפילו יכולה להזיק. מצד שני, מרבית העוברים שלהם הפרעה קשה בגדילה יהיו בשלב ראשון מעל אחוזון 10. לדוגמא, כשמדובר בעובר הגדל כל הזמן על אחוזון 70 ופתאום גדילתו מופרעת מאד או אף נעצרת , יעברו מספר שבועות עד שיהיה מתחת לאחוזון 10. יתרה מזאת, בבדיקה אקראית יתכן ונמצא אותו באחוזון 20 (ירידה מ 70 ל 20) ולא נזהה כי לפנינו תופעה חמורה. בשיטה זו אנו משווים את העובר לממוצע באוכלוסיה, מבלי שנתייחס לפוטנציאל הגדילה האישי שלו.

מעקב מכוון לאיתור הפרעה בגדילה – כבר מתחילת ההריון צריכים להיות מודעים לחשיבות מעקב הצמיחה של העובר.

השלב הראשון והחשוב ביותר – קביעה מדויקת  של גיל ההריון – גיל ההריון מחושב כמספר השבועות אשר חלפו מהיום הראשון של המחזור האחרון. השיטה מבוססת על ההנחה שרוב הנשים מבייצות כ-14 יום מתחילת המחזור ואז מתרחש ההריון. כלומר, אם האישה בשבוע עשירי, אז למעשה היא הרתה לפני שמונה שבועות. שיטה זו מאד לא מדויקת כי בקרב נשים רבות הביוץ אינו ביום ה 14 – הוא יכול להקדים או לאחר באופן משמעותי ואז גיל ההריון לא יהיה מדויק. בנוסף נשים רבות אינן זוכרות את מחזורן האחרון. כאשר גיל ההריון אינו מדויק, אז אין אפשרות להשוות את העובר לעקומות הצמיחה המקובלות. בדיקת אולטרא סאונד בשליש הראשון ובעיקר בשבועות 7-9 יכולה לאבחן במדויק את גיל ההריון ובמידה ואין התאמה עם המחזור האחרון, יש צורך בתיקון גיל ההריון  וזאת מבלי להמשיך להשתמש בתאריך המחזור אחרון. כמעט כל אישה עוברת בימינו בדיקת אולטרא סאונד בשליש הראשון להריונה, אך לפעמים הבדיקה אינה מתועדת כראוי וקשה להיעזר בה,  או שמאובחן פער בגודל שאינו מדווח ולא דואגים לשנות את גיל ההריון.

שלב שני – רוב הנשים עוברות כיום בדיקת שקיפות עורפית ועוד שתי סקירות מערכות. בדיקות אלו תמיד כוללות מדידות גודלו של העובר (בסקירות אף נמדדות מספר מדידות כמו אורך ירך, הקף בטן, הקף ראש ועוד). יש לשים לב כבר בבדיקות אלו אם ישנה חריגה במדידות ואם לא אז להעלותן על גרף. גרף זה יהיה גרף הצמיחה של העובר, הוא ינבא לנו לאיזה אחוזון שואף העובר להגיע ואף יעזור לנו לזהות סטייה , במידה והעובר יסטה מהגרף.

שלב שלישי – בשליש השלישי להריון (המתחיל בשבוע 28 ועד הלידה), מומלץ לבצע מספר מעקבי צמיחה בערך אחת לחודש (ההמלצה הרשמית אומרת שיש לבצע רק בדיקה אחת בשליש השלישי, אך כיוון שרוב הנשים מבקרות רופא ועושות אולטרא סאונד יותר מפעם אחת – עדיף לבצע מדידות מדויקות ולהעלותן על הגרף). אם באחת הבדיקות מתעורר חשד כי עלולה להתפתח האטה בצמיחה, חשוב להעלות את תדירות המעקב לאחת ל 2-3 שבועות, לפי מידת הצורך. בקרב נשים עם מחלות עבר או הפרעה בגדילה בהריונות קודמים יש לבצע מלכתחילה את המעקב בתדירות גבוהה יותר. אין טעם לבצע מעקב בתדירות של יותר מאחת לשבועיים (גם כאשר יש חשד סביר), כי אל לנו לשכוח שלמדידות העובר יש אחוז מסוים של טעות (בערך 10%) ואם נבדוק לדוגמא אחרי שבוע אז אחוז הגדילה של העובר קטן מאחוז השגיאה של המדידה, וכך אנו עלולים לקבל תוצאות מטעות.

מה עושים כאשר יש חשד לעיכוב בגדילה?

אם יש חשד לעיכוב בגדילה בבדיקת אולטרא סאונד צריך לוודא את מצב העובר. בודקים את הפרופיל הביופיזיקלי שלו (בדיקת אולטרא סאונד לתנועות עובר, טונוס העובר, תנועות נשימה וכמות מי שפיר), בודקים זרימות דם בדופלר (ראו הסבר בהמשך) ובודקים מוניטור עוברי הנקרא NST . אם על פי מדדים אילו העובר מרגיש טוב ואין סמני מצוקה המחייבים יילוד מיידי, ממשיכים במעקב, הכולל מעקב צמיחה ודופלר כל שבועיים ומוניטור פעם או פעמיים בשבוע. כל עוד הצמיחה ממשיכה ואין סימני מצוקה, ממשיכים לעקוב. במידה וישנה החמרה קשה באחד מהפרמטרים הנ"ל אז הטיפול העדיף הוא יילוד של העובר. מחד, כמובן שיילוד העובר בשבוע רחוק מהתאריך המיועד, הוא מסוכן ולכן משתמשים באופציה זו רק כמפלט אחרון. מאידך, משבוע 37 , הסכנה ביילוד העובר אינה כה גדולה – לכן מומלץ כאשר יש חשד שהעובר אינו גדל ליילדו.

בדיקת דופלר

בעזרת דופלר הצבע (הסבר מורחב על בדיקת הדופלר ניתן למצוא במאמר על הצינור הורידי), אנחנו מוצאים את כלי הדם אשר בהם נמדוד את הזרימה. שני העורקים החשובים ביותר למדידת הזרימה בעובר עם האטה בצמיחה, הם עורק הטבור (המחבר בין העובר לשלייה) והעורק המרכזי של המוח (הנקרא MCA  ומספק דם למוח).

בעורקי העובר בניגוד לאלו של המבוגר,  ישנה זרימה גם ברווח שבין פעימה לפעימה. כמובן שהזרימה מוגברת בעת פעימה ונמוכה בין הפעימות. היחס בין הזרימה בעת פעימה, לזרימה שבין הפעימות  –  מראה לנו את התנגדות כלי הדם למעבר זרימה בתוכו.

כאשר השלייה אינה מתפקדת כראוי התנגודת בה עולה ולכן היחס הנ"ל גדל. כאשר המצב מחמיר מאד, ישנה זרימה רק בעת הפעימות ללא זרימה כלל בינהן. ישנם מצבים עוד יותר חמורים, אשר בהם זרימת הדם בין הפעימות ממש הפוכה.

בתמונה רואים למעלה משמאל מצב תקין. למעלה מימין תנגודת גבוהה ולכן זרימה נמוכה בין הפעימות.
למטה משמאל תנגודת גבוהה עוד יותר ולכן אין כלל זרימה בין הפעימות ולבסוף למטה מימין – המצב החמור ביותר עם זרימה הפוכה בין הפעימות.

בתמונה זו רואים תמונת אולטרא סאונד המדגימה את המדידה.
התהליך במוח הפוך כאשר יש פחות חמצן ומזון, לעובר יש מנגנון הגנה על המוח המגביר את זרימת הדם אליו ולכן היחס קטן.

להלן תמונה של מדידת זרימת הדם במוח. הפרעה קשה בזרימות הדם היא בין הסימנים החשובים המחייבים יילוד מיידי.

אחת הבעיות הנפוצות בהריון, היא עיכוב בגדילה התוך-רחמית, או כפי שנקראת באנגלית IUGR (INTRA UTERINE GROWTH RESTRICTION). אין הכוונה לעוברים קטנים אך בריאים, אלא לעוברים שלא מימשו את יכולת הגדילה שלהם מאחר וגורם כלשהו עיכב את גדילתם התוך רחמית. גורמים אפשריים לעיכוב הגדילה, מקורם בעובר עצמו, בשליה המספקת חמצן ומזון, גורמים באישה ההרה או שילוב של כל הגורמים הנ"ל.

חשוב מאד לאבחן ולאתר את העוברים אשר גדילתם מעוכבת, שכן , הם סובלים מתחלואה ותמותה ככל שעיכוב הגדילה חמור יותר. בנוסף, עיכוב הגדילה יכול להוות סימן למשהו חמור יותר כמו רעלת הריון העומדת להתפתח או מחלות אימהיות חמורות.

בכתבה הנוכחית אתאר את התופעה ובכתבה הבאה את דרך אבחונה.

גורמים הקשורים לעובר עצמו

גנטי – הנטייה לעוברים קטנים היא לרוב גנטית ובמשפחה אשר בעבר עוברים קטנים, ישנו סיכוי טוב שגם העובר הנוכחי יהיה קטן. אולם, הבעיה העיקרית היא הפרעה גנטית שמקורה בכרומוסומים. כ-20% מהעוברים שאובחנו כבעלי הפרעה קשה בגדילה בחודשים מוקדמים להריון, סובלים מהפרעה בכרומוסומים (תופעה הניתנת לאבחון מדויק בניקור מי שפיר).
מומים – כ 2% מהעוברים הקטנים לגילם סובלים ממומים הניתנים לאבחון בסקירת מערכות מכוונת.
תאומים – בהריון תיאומים ישנן סיבות רבות להפרעה בגדילה, בנושא תאומים תהיה כתבה נפרדת.
זיהומים – 5% מהעוברים עם הפרעה בגדילה סובלים מזיהומים שעברו אליהם במהלך ההריון. הזיהום יכול להיות וירוס כמו אדמת, CMV ועוד, טפיל כמו טוקסופלסמה או חיידקים כמו ליסטריה, קלמידיה ועוד.

גורמים הקשורים לשלייה

הפרעה במעבר הדם – יכולה לנבוע מקרישים החוסמים את כלי הדם, מהיווצרות של כלי הדם בשליה או מנמק של חלק מהשליה. לשליה יש רזרבה גדולה. בבעלי חיים רק כשמחצית מהשליה לא מתפקדת מתחילה הפרעה בגדילה. בבני הדם כנראה המצב יותר רגיש ומספיק שרבע או שליש ממנה אינו מתפקד וכבר מתחילה הפרעה בגדילה.
הפרעה במבנה – לפעמים לשליה יש מבנה חריג או לא תקין.  למשל – מבנה לא תקין של חבל הטבור כמו עורק טבורי יחיד (במקום שניים), חבל טבור המתחבר אל הקרומים שליד השליה במקום לשליה עצמה, או אפילו חיבור לקצה השליה במקום במרכזה.

גורמים הקשורים לאישה ההרה

הפרעה בהספקת הדם לרחם – כאשר האישה סובלת ממחלות כרוניות כמו יתר לחץ דם כרוני, אי ספיקת כליות, מחלות ריאומטיות כמו זאבת (SLE), קרישיות יתר של הדם ועוד, יכולה להיווצר הפרעה בהספקת הדם אל הרחם ומהרחם דרך השליה אל העובר.
תת תזונה – לרוב העובר אינו מושפע משינויים בתזונה של האם והוא מצליח לקחת את הנחוץ לו. כאשר יש מצב קשה של רעב ותת-תזונה, מושפע גם העובר ויכולתו לגדול ולצמוח נפגעת.
תת חמצן (היפוקסיה) – כאשר האישה נמצאת במצב כרוני של תת חמצן עקב מחלת ריאות, מחלת לב או אנמיה קיצונית, מעוכבת גדילת העובר. גם בקרב נשים החיות בגובה רב שבו האוויר דליל בחמצן , קיימת הנטייה ללדת ילדים קטנים יותר.
עישון – עישון בהריון ובעיקר בשליש השלישי, פוגע בתפקוד של השליה וביכולתה לספק חמצן ומזון לעובר. גם אלכהול וסמים קלים יכולים לגרום לנזקים דומים.
IVF – (ראה כתבה על הריון לאחר טיפולי פוריות) המחקרים מראים שעוברים לאחר הריון מבחנה (IVF), קטנים יותר ואף סובלים לעיתים קרובות יותר מעיכוב בגדילה.

סוגי עיכוב גדילה שונים

מוקדמת או מאוחרת – ישנם עוברים שקצב גדילתם מואט כבר ממחצית ההריון או מתחילת השליש השלישי של ההריון, ואילו אחרים גדלים בקצב טוב ורק בשבועות האחרונים להריון נפגע קצב צמיחתם.
האטה מול עצירה – ישנם עוברים שקצב גדילתם מואט אך קבוע ויציב, משקלם תמיד קטן מהעוברים בני גילם , בעוד הם גדלים בקצב סביר על גרף משלהם. לעומת זאת, ישנם עוברים הגדלים בקצב דומה לממוצע באוכלוסיה ולפתע בשלב מסוים בהריון צמיחתם נעצרת או מואטת באופן קיצוני.
סימטרי מול אסימטרי – כאשר העובר קטן בכל מידותיו אנחנו מכנים זאת עיכוב סימטרי בצמיחה. לעיתים ניתן לראות כי העובר גדל  היטב ברוב מידותיו, אך היקף הבטן שלו קטן באופן משמעותי וזאת מכנים עיכוב אסימטרי. לרוב כאשר יש הספקת מזון מופחתת דרך השליה, יהיה בשלב ראשון עיכוב בצמיחת הקף הבטן, בדומה למבוגר העושה דיאטה אצלו הבטן קטנה ולא שאר האיברים. אם ההפרעה בשליה ממושכת ובנוסף להספקת תזונה מופחתת, היא גם אינה מעבירה מספיק חמצן, אז גם מידות הראש והגפיים יחלו להאט את צמיחתם.

לסיכום

האטה בצמיחה יכולה לנבא תחלואה ותמותה של העובר ולכן חשוב מאד לאבחן בזמן במטרה למנוע את הסיבוכים ועל כך בכתבתי הבאה.

מאת : דר' עדי דוידסון

פעמים רבות אני נשאל איך ומתי צריך לבדוק האם העובר גודל בקצב טוב. כיוון  שלדעתי מדובר בנושא חשוב מאד אחלקו למספר מאמרים.

לרוב, הפרעות בגדילת העובר מאפיינות את המחצית השנייה של ההריון, בשליש השלישי בעיקר. בדרך כלל משקיעים את רוב המאמץ הרפואי במחצית הראשונה, לאחר שתי סקירות אשר בהן נשללו מרבית המומים, בדיקות לאבחון תסמונת דאון המראות שהסיכון נמוך, ורוב בדיקות הדם. לאחר מכן, ישנה נטייה להיכנס מעט לשאננות. מצד אחד, אני תמיד מטיף לא לדאוג יתר על המידה אך מאידך,  צריך להמשיך במעקב קפדני גם בשלישן השלישי של ההריון.

עובר הנמצא בתת תזונה ואינו גודל בשליש השלישי עלול להיפגע למרות שכל הבדיקות עד כה היו תקינות בתוצאותיהן. גם עובר הסובל מהשמנה תוך רחמית חשוף לסכנות.

מהו קצב הצמיחה הנורמלי?

קצב הצמיחה משתנה במהלך ההריון

בשבועות 14-15: 5 גר' ליום

בשבוע 20: 10 גר' ליום

בשבוע 32-34: 35 גר' ליום

ולאחר מכן חלה שוב ירידה בקצב הצמיחה.

זהו קצב הצמיחה הממוצע, אך טווח הנורמה רחב בהרבה כי לכל עובר  קצב צמיחה משלו, התלוי הן בגנטיקה והן בתנאים שיש לו בתוך הרחם.

[למידע נוסף בנושאי היריון ולידה לחצו כאן – דר' עדי דוידסון]

מהם אחוזונים?

כדי לעקוב אחר צמיחת העובר נקבעו גרפים של אחוזונים.

עוברים רבים  נמדדו במהלך השנים ולפי מדידות אילו, חישבו עבור כל שבוע מהו המשקל שבו מחצית מהעוברים יהיו גדולים ממנו ומחציתם השנייה קטנים ממנו וזה נקבע כאחוזון 50.

כך למשל המשקל (עבור כל שבוע) ש 90% מהעוברים גדולים ממנו ורק 10% קטנים ממנו, נקרא אחוזון 10, וכך הלאה לפי הגרף המצורף.

הגרף כולל את כל העוברים בין אחוזן 95 לאחוזון 5, כלומר 90% מהעוברים כאשר אותם 5% שהם קטנים מידי או 5% שהם גדולים מידי הוצאו אל מחוץ לנורמה, אך ישנן הגדרות נוספות לתחום הנורמה , אותן אציין בהמשך.

כל אישה יכולה לאחר בדיקת US לסמן בגרף את המשקל שהתקבל לפי השבוע הנכון ולדעת באיזה אחוזון נמצא העובר. אם מסמנים במהלך ההריון מספר נקודות ניתן לקבל גרף צמיחה של העובר, המראה האם הוא צומח באופן עקבי על אותם אחוזונים.

איך מחשבים את משקל העובר?

ישנן נוסחאות רבות לחישוב משקל העובר, אך הנוסחה הנפוצה ביותר מחושבת מתוך המדידות של הראש, הבטן והירך. כאשר העובר הינו במשקל תקין וממוצע התוצאה מתקבלת לרוב בדיוק טוב, עם סיכוי לטעות של לא יותר מ 10% . דווקא בעוברים החורגים מהנורמה (אצלם התוצאה חשובה מאד) אחוז הטעות גדול יותר. בעוברים גדולים מאד יש נטייה להעריך אותם פחות ממשקלם ובעוברים הקטנים מידי יש נטייה להעריכם יותר ממשקלם, כך שלא תמיד אנחנו מצליחים למצוא באמת את כל העוברים החורגים מהנורמה.

יתרונות וחסרונות של העקומה הנ"ל

היתרון הגדול של העקומה הזאת: היא מייצגת מדידות רבות מאד של עוברים ב US , כך שבאמת מדובר בעקומה המייצגת משקל של עוברים וכן לוקחת בחשבון את טעויות המדידה.

חסרונות העקומה: היא לא כוללת בתוכה ילדים מישראל, ואנו יודעים שיש הבדל רב בין משקלים של  ילדים בארצות שונות בעולם.
חיסרון נוסף הוא, שהיא בוצעה לפני שנים רבות כאשר מכשירי הUS היו פחות מפותחים ומדוייקים.

האם יש עקומה המאפיינת ילדים בישראל?

כן. פרופסור דולברג וחבריו אספו רשומות של מיליון ילדים שנולדו בישראל ובנו עקומות לפי משקל הלידה ושבוע ההריון שבו הם נולדו. ניתן לראות את העקומה ואף לשבץ בה את המדידות שלכם באתר של פ' דולברג – http://babydoc.co.il/growth.html

יתרונות וחסרונות של עקומה זו

יתרונות: כוללת ילדים שנולדו בישראל ולכן יותר אמינה לארצינו. כמו כן, כוללת מיליון ילדים שזהו מספר רב. היא אף מפרידה בין צמיחה של בנים ובנות שכן יש הבדל מסויים במשקלים בין המינים.

חסרון: העקומה בוצעה לפי משקלי לידה של עוברים ולא לפי משקלם בתוך הרחם. בשבועות הגדולים המשקלים מדוייקים אך ידוע שעוברים אשר נולדו בשבועות נמוכים מאד הם לרוב קטנים יותר מבני גילם אשר נשארו ברחם.

הכותב דר' עדי דוידסון הוא מומחה לרפואת אם – עובר

במחקר גדול אשר פורסם בירחון הרפואי היוקרתי FERTILITY & STERILITY , נבדקו באופן רטרוספקטיבי 61,569 לידות ואכן נמצא כי שיעור המומים היה גבוה באופן משמעותי אצל נשים אשר עברו טיפולי פוריות.

מאת: דר' עדי דוידסון

שיעור המומים:

• לאחר הריון ספונטני 1.86%
• לאחר תרופות להשריית ביוץ 2.35%
• לאחר הזרעה תוך רחמית 2.9%
• לאחר IVF 3.45% (כמעט כפול לעומת הריון ספונטני).

גם אחוז ההפלות המוקדמות עולה לאחר טיפולי פוריות.

אז מה אנחנו למדים מהנתונים הנ"ל?

ראשית, ישנה עדיפות משמעותית להמתין בסבלנות להריון טבעי (ראו כתבות קודמות שלי בנושא). לא רק שטיפולי פוריות אינם "מזרזים הריון", אלא גם מעלים סיכון לסיבוכים.

שנית, נשים שיש להן בעיית פוריות אמיתית וזקוקות לטיפול, אינן צריכות לדאוג כי ניתן לשלול את הרוב המוחלט של המומים בעזרת סקירת מערכות מורחבת ובתנאי שמשלבים גם את המוקדמת וגם את המאוחרת. מומלץ להתייחס להריון אחרי טיפולי פוריות כהריון בסיכון גבוה ולבצע מעקב הריון קפדני אצל רופא המבצע מעקבי הריון בסיכון גבוה.

הכותב הוא דר' עדי דוידסון, מומחה לרפואת אם-עובר וגניקולוג בכיר

אחוז הנשים היולדות בניתוח קיסרי עלה מ 5% בשנות ה- 70' ל 20-30% בימינו. קיימות סיבות רבות לעלייה בשכיחות הניתוח הקיסרי, אך המשותף לכולן הוא הרצון להגיע לתוצאה טובה יותר עבור האם והעובר.

מאת: דר' עדי דוידסון

אצל יולדת שאין לה גורמי סיכון, לידה רגילה היא הדרך הבטוחה ביותר. ניתוח קיסרי בהיותו פולשני, מסוכן יותר לאם ואף בריא פחות לתינוק.

אחד החסרונות של האחוז הגבוה של הניתוחים הקיסרים, הוא ריבוי נשים המגיעות למעקב הריון אשר עברו ניתוח קיסרי בעבר.

בפני נשים אילו והרופאים שלהן עומדת הדילמה איך לסיים את ההריון הנוכחי: האם לקבוע מועד לניתוח קיסרי מוזמן, או להמתין לצירים ולנסות לידה רגילה. כיוון שישנם סיכונים לכאן ולכאן אז הבחירה אינה פשוטה וקלה.

כדי לעזור לכן בבחירה אדבר על היתרונות והסיכונים בכל אחת מהבחירות.

[תמונות מאמרים נוספים בנושא לידה והריון אם-עובר – דר' עדי דוידסון]

ניתוח קיסרי מוזמן:

יתרונות – הניתוח הקיסרי בדרך כלל נקבע לשבוע 39. כשיודעים מראש את התאריך, כל להתארגן ולהתכונן אליו. ברוב המקרים גם יודעים מי יהיה הרופא המנתח. בנוסף, הסיכונים בניתוח מוזמן קטנים בהרבה לעומת הסיכונים בניתוח דחוף.

חסרונות – כאמור, קיימים בניתוח הקיסרי המוזמן סיכונים לסיבוכים, כמו: דימום, זיהום או תקלה ניתוחית. מדובר בסיכון ובסיבוכים גדולים יותר מאשר בלידה רגילה. יש לציין כי מניתוח לניתוח הקושי הטכני והסיכונים עולים (ניתוח שלישי מסוכן משני וכו') ולאחר שני ניתוחים כבר אין בחירה בלידה רגילה.

נסיון לידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי בעבר

יתרונות – אם הנסיון מצליח אז לידה רגילה הרבה יותר בטוחה. קיים פחות סיכון בהריון ובלידה הבאה.

חסרונות – קיים סיכון (קטן) לקרע של ההרחם בשעת הלידה. במידה והנסיון לא מצליח עוברים לניתוח חירום, שהינו יותר מסוכן מניתוח קיסרי מוזמן.

באילו מקרים כדאי לשקול נסיון של לידה רגילה?

• אם אין גורמים המחייבים ניתוח קיסרי בהריון הנוכחי, כמו מצג עכוז שליית פתח וכדומה
• אם אין גורמי סיכון כמו הערכת משקל מעל 4 קג'
• אם הסיבה לניתוח הקודם אינה נוטה לחזור על עצמה כמו מצג עכוז שליית פתח וכדומה

מה הסיכוי שהלידה תצליח ללא ניתוח קיסרי?

לאחר שנפסלו כל אותן נשים בסיכון גבוה עדיין סיכוי ההצלחה עומד על 60-80 אחוז ללידה רגילה.

למי כדאי לשקול ניתוח קיסרי מוזמן?

אם הגורם לניתוח הקודם עשוי לחזור על עצמו, כמו לדוגמא יולדת אשר עברה זירוז לידה בשבוע 42 ולאחר שעות רבות של לידה שלא התקדמה נזדקקה לניתוח קיסרי.

אם יש מחלות רקע המעלות את הסיכון לעובר לקראת סוף ההריון. במקרה כזה עדיף לסיים את ההריון בשבוע 38 וחצי ולהימנע מסיבוכים.

אם מגיעים לשבוע 40 ועדיין לא התפתחה לידה, הסיכוי ללידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי כשעוברים את המועד – הוא קטן מאוד ואין טעם להמתין עוד.

אם יש צורך בזירוז לידה אז עדיף ניתוח קיסרי, כי הסיכון בזירוז לידה לאחר שבוצע ניתוח קיסרי בעבר, הוא גדול יותר מהסיכון בניתוח חוזר.

המלצתי

בשליש השלישי להריון לדון עם הרפא המטפל על היתרונות והחסרונות של שתי האפשרויות לאור ההיסטוריה של הניתוח הקודם ומהלך ההריון הנוכחי.

במידה ובחרת בניתוח מוזמן, אז מומלץ לתאם אותו מראש לשבוע 38+3 עד 39+0.

במידה ובחרת בלידה רגילה, בכל זאת כדאי לתאם מועד לניתוח בשבוע 40 או כל מועד אחר הנראה לך, כך שבמידה ולא תתפתח לידה תוכלי עדיין ליהנות מניתוח מוזמן ולא תצטרכי להשתבץ כניתוח חירום.

הכותב הוא ד"ר עדי דוידסון, גניקולוג בכיר ומומחה לרפואת אם-עובר

אתמול יצא לי לקרוא כתבה שפורסמה ב YNET בנוגע להתייקרותם של ההפלות בבתי חולים ציבוריים. ההחלטה על העלאת המחירים נקבעה על ידי ועדה בין משרדית שבה נציגי משרד הבריאות ומשרד האוצר. אחד הגורמים המעורבים בעבודת הוועדה הדגיש כי "הסיבות להעלאת המחירים הן רפואיות וכלכליות, ולא סיבות חברתיות או אידאולוגיות". עוד נמסר ממשרד הבריאות כי העלאת המחיר נעשתה "במסגרת קביעת מחירי שירותים בהתאם לעלותם על מנת לשפר את נגישות השירותים, זמינותם ואיכותם".

מאת: ד"ר עדי דוידסון

הכתבה מספרת שראשית יש לעבור וועדה להפסקת הריון ולעמוד בקריטריונים אשר קבע החוק. לאחר שעוברים את הוועדה, אם ההפלה מאושרת עקב גורם רפואי, מומים לעובר, או קטינה מתחת לגיל 19 – אז הפסקת ההריון תבוצע ללא עלות. בכל שאר המקרים (שהם הרוב המכריע) ההפלה הינה בתשלום, אשר כמעט הוכפל לאחרונה מ- 1400 ל 2600 שח'.

הכתבה גם מספרת שמי שרוצה לחמוק מהוועדה ומהביורוקרטיה של בי"ח ציבורי, אז האופציה השנייה היא הפסקת הריון לא חוקית בעלות גבוהה של יותר מ 4000 שח'.

הפלה פרטית – בהתאם לחוק ובסטנדרטים רפואיים קפדניים

הכתבה שכחה לציין את דרך הביניים שהיא הפלה פרטית חוקית בבית חולים פרטי המוכר ומפוקח ע"י משרד הבריאות וכל פעולה בו נרשמת ומתבצעת גם בהתאם לחוק וגם בסטנדרטים רפואים קפדנים.

היכן ואיך מתבצעת הפסקת הריון חוקית?

ישנם בארץ מרכזים רפואיים פרטיים (בעיקר בערים הגדולות) אשר מוכרים במשרד הבריאות כבתי חולים ויש להם רשיון להפעלת חדר ניתוח. במרכזים הפרטיים, המטופלת בוחרת אישית את הרופא המטפל ורק הוא ילווה אותה בתהליך – החל מהאיבחון, וכלה בבדיקות זכאותה והפנייתה לוועדה להפסקת הריון, ביצוע אישי של הפעולה, ולבסוף מעקב צמוד לאחר מכן לשלילת סיבוכים.

בנוסף, המרכזים הרפואיים הפרטיים מקפידים על כך שלמטופלת יתלווה הסבר וליווי על התאמת אמצעי מניעה כדי למנוע את הפעם הבאה. הוועדה מתכנסת בנפרד עבור כל מטופלת כשעה לפני מועד ההפלה הפרטית ולכן אין צורך לבוא ביום נפרד לוועדה ויום אחר לפעולה. למותר לציין שבדרך זאת גם שמירת הפרטיות של המטופלות הינה מקסימלית.

הפלה פרטית וחוקית במרפאה פרטית – ציוד מלא למירב הבטיחות

בניגוד להפסקות הריון המבוצעות במרפאת הרופא, בבית חולים פרטי מבוצעת ההפלה להפסקת ההריון בחדר ניתוח אמיתי המצוייד לביצוע הרדמה בבטיחות גדולה. בנוסף, קיים כל הציוד הנדרש למניעת סיבוכים והטיפול בהם.

עלות הפלה פרטית חוקית

וההפתעה הגדולה היא, שלמרות כל היתרונות שמניתי, העלות בבית חולים פרטי אינה שונה בהרבה מהעלות בבית חולים ציבורי.

הכותב הוא מומחה לרפואת אם-עובר, ד"ר עדי דוידסון

מאת: דר' עדי דוידסון

מזה שנים רבות אנו משתמשים בעת בדיקת אולטראסאונד בטכנולוגיה הנקראת דופלר, המאפשרת לזהות גופים בתנועה. עקרון הדופלר, המשמש את מכשירי הרדאר, מבוסס על כך שגל קול הפוגע בחפץ בתנועה חוזר חזרה בתדר שונה, והתדר החוזר תלוי בכיוון ובמהירות של הגוף הנע. עיקרון זה מיושם במכשיר האולטראסאונד בשתי טכנולגיות עיקריות:

• דופלר צבע – בעת הפעלתה כל זרימה נצבעת בצבע שונה על פי כיוון הזרימה ומהירות הזרימה.
• רישום גרפי – רישום גרפי של השינויים בזרימה בנקודה מסויימת והיא משמשת למעקב אחרי השינויים המתרחשים בכלי דם שונים בעת מחזור הדופק.

על ידי חישובים ניתן לנתח את ההבדלים בין שיא הזרימה למנוחה, או בין שיאים שונים וללמוד על תקינות כלי הדם.

בשנים הראשונות השתמשו רבות בדופלר ללימוד הזרימות בלב ובעורקים. ואכן, ניהול הריונות בסיכון גבוה התבסס רבות על שינוי הזרימה בעורקים השונים. בשנים האחרונות התחלנו ללמוד גם את המערכת הורידית, ומצאנו שגם בה יש רמזים רבים לבריאות העובר.

ברוב הורידים הזרימה היא אחידה לכל אורך פעימת הלב ולא שומעים בהם דופק, אלא זרימה רצופה. וריד שמתנהג אחרת הוא "הצינור הורידי" (DUCRUS VENOSUS), קטע וריד קצר המחבר את וריד הטבור עם מערכת הורידית של העובר (כפי שניתן לראות בתמונה שלפניכם):

וריד הצינור הורידי - דר' עדי דוידסון

וריד "הצינור הורידי" שייך רק לעובר ולא קיים בילד או במבוגר. כיוון שהוא קצר וצר, הזרימה בו מהירה משאר הורידים, וכיוון שהוא קרוב ללב הוא מושפע מהזרימות בלב ותלוי בתקינות הלב. לצינור הורידי יש זרימת דם אופיינית (תמונה למטה). שימו לב כי החלק העליון מראה בצבע את כלי הדם של העובר ובחלק התחתון הזרימה בצינור הורידי.

דר' עדי דוידסון - הצינור הורידי

לגרף של הזרימה בצינור הורידי יש תמונה אופיינית שלא נמצאת באף וריד אחר בגוף. כאשר הלב תקין, הזרימה היא תמיד אל הלב. כאשר יש הפרעה בתפקוד הלב, אז ישנה גם זרימה אחורה בוריד (ולא רק קדימה אל הלב). לאחרונה שמו לב שבעוברים עם תסמונת דאון יש מקרים רבים של זרימה לא תקינה בצינור הורידי ואילו בעוברים בריאים התופעה נדירה.

כך שבדיקת הזרימה בצינור הורידי יכולה לנבא תסמונת דאון או מחלות לב. הבדיקה אינה עומדת בפני עצמה, אלא נוספת לשאר הסמנים הנבדקים בעת ביצוע שקיפות עורפית. כיוון שהבדיקה אינה פשוטה לביצוע ממליצים לעשות אותה רק במקרים שבהם הסיכון לתסמונת דאון גדול מ 1:1000.