לפני כחודש משרד הבריאות הוציא חוזר חדש המסכם את הפסקות ההריון בישראל (למסמך המלא – ראו למטה) ב- 20 השנה האחרונות (1990-2010). הנתונים מחזקים את העובדה כי כמות ההפלות הפרטיות הולכת וגודלת עם השנים, אך מה שמעניין במיוחד הוא הנתון לפיו יותר ויותר נשים מבצעות הפסקת הריון על ידי ההפלה התרופתית – ולכן החלטתי להרחיב ולספר עליה בפוסט זה.

לפי הנתונים, בשנת 2010 בוצעו בישראל 20,000 הפסקות הריון, מהן 40% בבתי חולים פרטיים. בעשור האחרון יש שיפור גדול באבחון מוקדם של הריונות לא רצויים, כ- 60% מתוכם אובחנו כבר לפני השבוע ה- 7 להריון. אחוז ההפלות התרופתיות הכפיל את עצמו בעשור האחרון.

מהי הפלה תרופתית?

הפלה תרופתית מבוססת על שתי תרופות הניתנות בהפרש של 48 שעות זו מזו:

• התרופה הראשונה נקראת מפיגין Mifegyne שחוסמת את ההורמונים הנחוצים להתפתחות ההריון ובכך מופסקת התפתחותו.
• התרופה השנייה נקראת ציטוטק Cytotec והיא ניתנת 48 שעות לאחר המפיגין. תרופה זו גורמת להתכוצות הרחם ולפליטת התוכן שלו. פליטה זו מלוות בדימום והתכווצויות כמו מחזור חזק . הפלה תרופתית חוסכת פעולה כירורגית בתוך הרחם המבוצעת בהרדמה כללית.

פרטים נוספים על המפיגין ניתן למצוא באתר הפלות.

היכן ניתן להשיג את המפיגין?

לא ניתן לקנות את המפיגין בבתי מרקחת. את המפיגין ניתן לקבל רק בבתי חולים ומרפאות המאושרים לביצוע הפסקות הריון. התהליך חייב להיות מלווה ע"י צוות רפואי.

מהו התהליך?

לתהליך יש 4 שלבים:

1. שלב ראשון: מייד עם גילוי ההריון יש לפנות לרופא, לבצע בדיקת US לאישור תקינות ההריון וקביעת גיל ההריון. הרופא יציג את האפשרויות להפסקת הריון ואת היתרונות והחסרונות של כל שיטהבהתאמה אישית והמטופלת תבחר את השיטה המתאימה לה. במידה וההריון צעיר מ 7 שבועות, ניתן לבחור במפיגין. כמו כן, צריך לבדוק סוג דם כי נשים בעלות סוג דם שלילי יצטרכו לקבל זריקת חיסון הנקראת אנטיD כדי למנוע סיבוכים בהריונות הבאים.
2. שלב שני: נפגשים בבית החולים, עוברים וועדה להפסקת הריון (יש לציין כי לפי נתוני משרד הבריאות, הוועדה אישרה עד כה 97% מהפניות) ולאחר לקיחת המפיגין ניתן להשתחרר.
3. שלב שלישי : פונים שוב לבית החולים מקבלים ציטוטק ונשארים להשגחה ל- 3-4 שעות. בזמן זה מופיע לרוב דימום וההריון נפלט.
4. שלב רביעי: פגישה נוספת המיועדת לבדיקת US כדי לוודא שהכל נפלט. במידה ונותרו שאריות, ניתן לחזור על הציטוטק או להמתין. רק במקרים מועטים (כ 2%) יש צורך בהשלמת הפעולה בהרדמה כללית, וגם במקרים אילו כיוון שהצוואר פתוח ורוב החומר כבר נפל הפעולה קלה בהרבה מהפלה כירורגית.

מה היתרונות בביצוע הפעולה באופן פרטי?

• ליווי לאורך כל התהליך עי רופא אחד
• זמינות טלפונית ואישית במקרה של שאלות דחופות
• ביצוע הוועדה ולקיחת הכדור באותו המפגש וכך נחסך יום נוסף
• עלות פרטית שאינה גבוהה יותר מהעלות הציבורית

למידע נוסף: לחצו כאן לפוסט שלי בנושא הפלה פרטית.

דוקטור עדי דוידסון – הפסקת הריון על פי החוק 1990-2010 – מסמך של משרד הבריאות

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג בכיר המתמחה ברפואת אם-עובר. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ובעל עשרות שנות ניסיון בבתי חולים ובקליניקה הפרטית מתמחה ב- הפסקת הריון ועוד…

מאמר חדש אשר פורסם בירחון של האגודה האמריקאית לגניקולוגיה ומיילדות ACOG פותח לנו אור חדש על נושא ישן. אך לפני שאתאר את המאמר אסביר בקצרה את הרקע.

בשנים האחרונות, תוך חיפוש סימנים לתסמונת דאון, נמצא כי דליפה דרך השסתום הימני בלב, מהווה סימן אפשרי לתסמונת דאון.

במאמרים קודמים התיחסתי לסימנים אפשריים אחרים למצב שכזה, כמו שקיפות עורפית, עצם אף וזרימה בצינור הורידי.

מבנה הלב ופעולתו

בלב ישנם שני חדרים ושתי עליות ומכל חודר יוצא כלי דם גדול.

להלן תמונת US אשר מראה את מבנה הלב החדרים מסומנים כ R ימין, L שמאל והעליות באות A.

שריר הלב מתכווץ בשני שלבים:

בשלב ראשון, השסתומים נפתחים ומאפשרים לדם לזרום מן העליות אל החדרים. להלן תמונה המראה זאת. זרימת הדם מופיעה באדום.

(הבדיקה בוצעה בעזרת דופלר צבע. שיטה זו הוסברה בפוסט קודם)

בשלב השני, החדרים מתכווצים, השסתומים נסגרים ומונעים מהדם לחזור לעליות אלא גורמים לו לצאת מהלב דרך כלי הדם הגדולים.

להלן תמונה המראה שסתומים סגורים וחוסר זרימה אל העליות. כאשר קימת דליפה דרך השסתום מופיעה זרימה הפוכה הנצבעת בכחול

בעזרת דופלר ניתן גם להאזין לזרימה ולרשום אותה בצורה גרפית.

כאשר ישנה דליפה אנחנו רואים זרימה משמעותית ועמוקה מתחת לקו ולא כמו בתמונה המצורפת המראה זרימה תקינה.

אז מה מחדש המאמר?

המאמר מראה, כי במחצית מהעוברים אשר סבלו ממומי לב נמצאה דליפה בשסתום הימני, בעוד שתופעה זו התרחשה רק ב 8% מהעוברים הבריאים.

כך שבנוסף ליכולת הניבוי של תסמונת דאון יש לדליפה גם יכולת לנבא מומי לב.

ברצוני להדגיש כי זו לא בדיקה אבחנתית אלא בדיקת סקר. מצד אחד, קיום הדליפה מראה על סיכון מוגבר לתסמונת דאון, מום לב או שניהם, אך מאידך הדליפה יכולה להיות גם בעוברים בריאים. בנוסף, חוסר הדליפה אינו שולל תסמונת דאון או מום לב.

בדיקת סקר רק מחלקת לנו את העוברים לסיכון גבוה וסיכון נמוך ולפי חלוקה זו אנו מחליטים אילו בדיקות נוספות נבצע בכל קבוצה.

בפוסט קודם כתבתי מה עושים כאשר העובר לא מתהפך (קישור), תיארתי שם את אחוז העוברים המתהפך למצג ראש בשבועות שונים של ההריון, ולמעשה 97% מגיעים ללידה במצג הנכון. בקרב אילו אשר עוברן במצג עכוז ישנה דילמה גדולה האם לקבוע תור לניתוח קיסרי או לנסות להפוך את העובר למצג ראש.
האפשרות לבצע היפוך ובכך להפוך להריון רגיל נשמעת מאד מפתה, אך למרבה הצער הפעולה אינה פשוטה ואחוז ההצלחה אינו גבוה..

מאמר חדש שפורסם החודש באגודה האמריקאית למילדות וגניקולוגיה ACOG מאיר את הנושא באור חדש ולכן יקל על הנשים את קבלת ההחלטה.
המחקר כלל 114 נשים עם עובר במצג עכוז המועמדות להיפוך חיצוני לכל הנשים בוצעה בדיקת אולטראסאונד ונאספו נתונים רבים. מתוך 114 נשים ההיפוך הצליח רק ב52 נשים ומתוכם רק 37 הצליחו ללדת ללא ניתוח, כלומר רק שליש מהנשים נהנו מההיפוך.
הם השוו נתונים רבים בין אילו שהצליחו ואילו שנכשלו כדי למצוא אילו נתונים יכולים לנבא הצלחה בהיפוך.

עובי שריר הרחם
זהו הנתון החדשני במחקר שלא היה ידוע עד כה ולא נבדק עד כה בנשים המיועדות להיפוך.
נמצא שככל ששריר הרחם עבה יותר באיזור העליון של הרחם כך סיכוי ההצלחה גדול יותר ואפילו הצליחו לחשב את הגבול. נמצא שעובי מעל 6.7 ממ' מנבה סיכוי טוב להצלחה,

כמות מי שפיר
ידוע והגיוני שככל שיש יותר מי שפיר יותר קל להפוך את העובר. כאשר כמות המיים מועטה אז אין מספיק חלל כדי לבצע את ההיפוך. כדי למדוד את כמות המיים מחלקים את הרחם ל 4 רבעים ומודדים את עומק המיים המקסימלי בכל רבע ומחברים. תוצאה מעל 12טובה להיפוך.

סוג העכוז
ישנם 3 סוגים עקריים של מצג עכוז.
עכוז אמיתי frank bfeech כאשר הרגליים מקופלות חזק ומגיעות עד הראש.
עכוז שלם complete breech כאשר הרגליים בישיבה מזרחית צמודות לעכוז.
ועכוז לא שלם כאשר למעשה הרגליים הם הקרובות לצוואר הרחם ולא העכוז.
כאשר העכוז אמיתי frank הסיכוי להצלחה הרבה יותר נמוך.

סוגים שונים של מצג עכוז

מיקום הגב של העובר
כאשר הגב כלפי מטה אחוז ההצלחה מעט יותר גבוה לעומת כאשר הגב כלפי מעלה.

מיקום השלייה
תמיד חשבו שישנה חשיבות למיקום השליה. חשבו ששליה קדמית מפריעה להיפוך. המחקר הנוכחי מראה שאין חשיבות למיקום השלייה.

לסיכום:
לפני נסיון היפוך חשוב לבצע אולטראסאונד המכוון לסימנים הנ"ל.
אם העכוז אינו frank, יש מיים בכמות מספקת ועובי קיר הרחם מעל 6,7 ממ' יש טעם לנסות היפוך. אחרת אחוז ההצלחה עוד הרבה פחות משליש מהמקרים.

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג בכיר המתמחה ברפואת אם-עובר. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ובעל עשרות שנות ניסיון בבתי חולים ובקליניקה הפרטית מתמחה ב- הפסקת הריון ועוד…

בעשור האחרון עלה אחוז הניתחים הקיסריים והגיע עד ל- 25% מכלל הלידות. הסיבה העיקרית לאחוז הגבוה, הוא הרצון להגדיל את הבטיחות לאם ולילוד, אך לא תמיד ניתוח הוא הפתרון הנכון ויש להפעיל שיקול דעת. לאחרונה ישנה ירידה מבורכת באחוז הנשים המבקשות ניתוח קיסרי ללא סיבה וטוב שכך, כי עדיין לידה רגילה במקרים המתאימים עדיפה על פני ניתוח.

לפניכם 9 סיבות נפוצות ביותר לניתוח קיסרי. חלק מהסיבות אינן מוחלטות. מצורפים קישורים לפוסטים קודמים המראים באילו מקרים יש תחליף לניתוח קיסרי והוא אינו הכרחי.

ניתוח קיסרי - תרשים

הסיבות העיקריות לביצוע ניתוח קיסרי הקשורות ביולדת:

• לידה שלא מתקדמת

במידה ותהליך הלידה איננו מתקדם כמצופה, גם אם החל על ידי זירוז לידה וגם באופן עצמאי, יש לבצע ניתוח קיסרי.

• שליית פתח

במצב בו השליה חוסמת את צוואר הרחם ולא ניתן לבצע לידה וגינלית כסדרה, האופציה היחידה היא ביצוע של ניתוח קיסרי. כמובן שיש לקחת בחשבון שגם במידה וישנו מצב של שליית פתח או קרובה לכך, אין שום חובה שהמצב ישאר כך עד ללידה עצמה. נשים אשר מאובחנת אצלן שליית פתח, ילדו בדרך כלל, לפי המלצת הרופא, בניתוח קיסרי לפני סוף השבוע ה-37, בכדי למנוע אפשרות של כניסה לצירים ותהליך לידה אשר עשויים גם לגרום לדימום.

• עבר של ניתוח קיסרי

ניתוחים קיסריים קודמים, הם הסיבה הנפוצה ביותר ללידה בניתוח קיסרי. הסיבה העקרית לכך היא עליה בשיעור הסיבוכים במקרה של לידה רגילה לאחר לידה בניתוח קיסרי. ישנם מספר פרמטרים המשפיעים על ההחלטה ולכן מומלץ לכל אישה אשר ילדה בעבר בניתוח קיסרי, להתייעץ עם רופא ובמקרה הצורך לקבוע לידה מתוכננת מראש בניתוח קיסרי.

• הרפס

פצעי הרפס וגינאלים, עשויים לגרום להדבקת התינוק בנגיף. לכן במידה ובתעלת הלידה אכן מאובחנים פצעים, יש לבצע ניתוח קיסרי בכדי למנוע פגיעה אפשרית במערכת העצבים של הילד ובעיניים כתוצאה מההרפס.

• רחם בעל מומים מבניים

נשים בעלות מומים מבניים ברחם, יולדות לעיתים קרובות בניתוח קיסרי. הסיבה לכך היא בדרך כלל תנוחת העובר שאיננה מתאימה ללידה תקינה.

הסיבות העיקריות לביצוע ניתוח קיסרי הקשורות בעובר:

• הריון מרובה עוברים

למרות הדעות החלוקות, ברוב המקרים בהם מדובר בהריון של למעלה מעובר אחד, יבוצע ניתוח קיסרי. במידה ומדובר בזוג תאומים אשר שניהם במצג ראש – ניתן לבטח לילד בצורה רגילה, אך המידה וישנו מצב של מצג עכוז בעובר הראשון, מומלץ לתאם ניתוח קיסרי מראש. כמובן שכל החלטה היא לפי בדיקות והמלצות הרופא.

• עובר במצוקה

במקרה ובזמן ניטור עולה האפשרות כי העובר נמצא במצוקה או שהמשך הלידה יעמיד אותו בסכנה ולא ניתן לבצע לידה באמצעות מכשירים, ישנו צורך לילד את העובר באמצעות ניתוח קיסרי.

• עובר במשקל גבוה

במקרים בהם מדובר בעוברים גדולים מעבר לממוצע, ישנו סיכון שהכתפיים יתקעו בתעלת הלידה לאחר יציאת הראש. לא ניתן לחזות מצב זה מראש, ולכן ישנם מקרים בהם הנתונים האפשריים מספיקים בכדי להחליט על ביצוע ניתוח קיסרי.

בישראל, יבוצע ניתוח קיסרי בכל מקרה בו העובר שוקל למעלה מ-4,000 גרם במידה והאם סובלת מסוכרת הריון או טרום הריון. במידה והעובר עבר את משקל 4,500 גרם – הוא יוולד בניתוח קיסרי בכל מקרה. ישנן עוד סיבות רבות ושונות לניתוח קיסרי, אך כמובן שהתשובות הכי טובות הן בפי הרופא המטפל, אשר מכיר את האם והעובר מקרוב.

החודש פורסמו מאמר מערכת ועוד ארבעה מאמרים מחקריים באגודה הבינלאומית לאולטראסאונד במיילדות וגניקולוגיה, הגורסים כי אבחנה של הפלה טבעית מוקדמת עלולה להיות מוטעית והריונות תקינים עלולים להיות מופלים בטעות. בעקבות מאמר המערכת, נוצר הד תקשורתי רחב באירופה וארצות הברית (קישור 1, קישור 2).

בעשור האחרון, החלה מגמה שמטרה היא להפוך את הרפואה – מאמנות למדע. לתופעה זו קוראים "רפואה מבוססת עובדות" (Evidence Based Medicine). לצורך כך, צוותים מדעים עוברים על נוהלים רפואיים ובודקים האם הם מבוססים על מחקרים ועובדות ובמידה שכן – מדרגים את רמת העובדות לפי דרגת דיוקן.

מצד אחד יש יתרון לגישה המדעית, שכן היא מבוססת על עובדות וגורמת לאחידות בגישות במרכזים הרפואיים בארצות השונות. מאידך, ישנו גם חסרון בגישה המדעית, לאור העובדה כי לוקח 20 שנה לאסוף עובדות עד שנוצר בסיס מדעי מובהק, ובזמן זה שחולף – השיטות והמכשירים אשר איתם נאספו – כבר אינם רלוונטיים.

לגבי טיפולים, אם נמתין 20 שנה לעובדות המוצקות, בינתיים חולים רבים לא יוכלו ליהנות מטכנולוגיות חדישות, כך שהדרך הטובה ביותר היא דרך הביניים המשלבת מדע ואמנות.

הפלה טבעית מוקדמת היא תופעה שכיחה ביותר ובכל יום נתקל הרופא במרפאתו וכל שכן התורן בחדר המיון במספר מקרים שכאלו. בכל מקרה צריך הרופא להתלבט בין שלוש אפשרויות: הריון תקין, לא תקין או שלא ניתן לקבוע ולכן צריך בירור ומעקב. ההחלטה במקרים אלו היא קשה, כי החלטה על הריון לא תקין מובילה להפסקת הריון ובמקרים נדירים – להפסקתו של הריון תקין.

מהם הקריטריונים לקביעת הריון לא תקין?

בשנת 1995, קבע סטוארט קמפבל (שהיה אז ממובילי האולטראסאונד בעולם), שאם מוצאים שק הריון גדול מ-2 ס"מ ללא סימני הריון בתוכו או עובר גדול מ-10 מ"מ ללא דופק והמצב נמשך ללא שינוי במשך שבוע – זוהי הוכחה להריון לא תקין.

הארגון הגניקולוגי המלכותי הבריטי RCOG, קבע: קריטריונים כנ"ל אך מספקים בעובר בגודל של 6 מ"מ ומעלה. בארגון האמריקאי אגב, המדידה היא לפי שק רק מעל 16 מ"מ או עובר ללא דופק מעל 5 מ"מ.

כפי שניתן לראות – הקריטריונים שונים ביותר ולכן מדאיגים.

מה הן העובדות שעל פיהן נקבעו הקריטריונים?

באותו ירחון בו מופיע מאמר המערכת הנ"ל, מופיע מאמר נוסף שהוא למעשה סקירת הספרות בנושא במטרה לחפש את העובדות. תוצאת החיפוש היא שכמעט ואין עובדות  מכוונות, אלא רק 8 מאמרים בנושא (בניגוד לאלפי מאמרים בנושאים אחרים) ורובם בני יותר מ-20 שנה.

במחקר שכלל 1,000 נשים, הוכח כי אם נשתמש בקריטריונים המחמירים – נטעה במקרה אחד מתוך 200 נשים (הרבה מאוד). אם נשתמש בקריטריון האמריקאי לעומת זאת – נטעה באחת מכל 25 נשים(!).

מהי מידת הדיוק של בדיקת האולטראסאונד בהריונות צעירים?

במאמר נוסף באותו ירחון, ישנה הוכחה שהטעות במדידה בהריונות כה קטים, יכולה להיות של 20% לכל כיוון. כאשר בודקים שונים התבקשו למדוד שק שקוטרו 20 מ"מ, קבלו חלק מהבודקים תוצאה של 16 מ"מ ואילו אחרים מצאו 24 מ"מ, כך שבזמן מדידה – יש לקחת בחשבון את מרווח הטעות האפשרית.

המסקנה:

ראשית, נדרשים מחקרים חדשים לפתרון הסוגיה.

יש להפעיל שיקול דעת בכל מקרה וכמובן לקחת בחשבון את כל הנתונים כמו: גיל ההריון, האם ההריון מוכח? האם בוצעה בדיקת הריון מוקדמת המוכיחה את גיל ההריון? האם רמת ה-BETA (הורמון ההריון) עולה באופן תקין? ולבסוף – האם ישנם תסמינים מחשידים נוספים כמו דימום או כאבים.

בכל מקרה של ספק, אני נוטה לעשות מעקב עד שמתקבלים נתונים חד משמעיים לאחד הכיוונים.

בתמונה המצורפת, ניתן לראות שק הריון ללא עובר. שק שכזה, אם מתגלה בשבוע השביעי להריון, הוא רמז להריון לא תקין. אך אם טעינו בגיל ההריון ואנחנו רק בשבוע החמישי, אז ישנה אפשרות שההריון תקין ובעוד שבועיים נמצא בתוכו עובר בריא עם דופק.

שק הריון ריק

הפרשה האחרונה שמסעירה את שוק התרופות בארץ הוא שינוי שנעשה, מבלי לידע את הציבור, בתרופה אלטרוקסין, המטפלת בתת-פעילות בלוטת התריס (תירואיד). כתוצאה מהשינוי דווח על כך שחולים רבים משתמשי התרופה חשו תופעות לוואי ומצבם הבריאותי הלך והתדרדר.

כפי שדווח ב- YNET, נציגי חברת פריגו, שמפיצה את האלטרוקסין, אמרו בתגובה כי ההרכב החדש של התרופה, שנוצר לפני 8 חודשים, נוגע למרכיבים הלא פעילים בלבד. בתצורה החדשה המרכיב הפעיל נותר ללא שינוי ובאותה כמות כמו בתצורה הישנה. זה לא מנע מהגשת שתי תביעות ענק ייצוגיות, אחת מהן על סך של למעלה מ-3.6 מיליארד שקלים, נגד משווקת התרופה אלטרוקסין, בטענה כי שינוי בתכולת התרופה ללא ידיעת החולים, גרם לתופעות לוואי רבות.

יש לציין כי לא רק החולים לא ידעו על השינוי בהרכב התרופה, אלא גם אנחנו הרופאים, שמענו על כך לראשונה מאמצעי התקשורת. עד עכשיו לא קיבלתי כל מכתב מגורם רפואי המסביר מהו השינוי וכיצד צריך להתייחס איליו, וזאת למרות שאני מטפל בנשים הרות רבות הלוקחות אלטרוקסין.

מהי תת-פעילות בלוטת התריס?

בלוטת התריס

בלוטת התריס (תירואיד) ממוקמת בצוואר ושולטת משם על חילוף החומרים בגוף. הבלוטה נמצאת בפיקוח של בלוטת יותרת המוח (היפופיזה) הממוקמת בגולגולת והיא אחראית על הקצב של כל התהליכים הכימיים המתרחשים בכל תא בגוף האדם. בלוטת התריס מפרישה שני הורמונים הנקראים T3 ו – T4 ובעזרתם היא שולטת על הפעילות בגוף. כאשר ההורמונים האלו מופרשים בצורה מוגברת, מתרחשת תופעה של פעילות יתר (הנקראת: יתר-פעילות של בלוטת התריס), וכאשר רמת הפעילות היא מתחת לנורמה, מתרחשת תופעה של תת-פעילות (הנקראת: תת-פעילות בלוטת התריס).

בלוטת יותרת המוח מפרישה הורמון המזרז את בלוטת התריס ונקרא TSH. בין שתי הבלוטות ישנו משוב ישיר. כאשר רמת התירואיד עולה, רמת ה TSH יורדת ולהפך – כאשר רמת התירואיד יורדת, ה TSH עולה במטרה לדרבן את התירואיד להפריש עוד הורמונים. במצב של תת-פעילות של בלוטת התריס, הגוף מזהה כאויב חלק מסוים בתוך התא של בלוטת התריס. כתוצאה מכך המערכת החיסונית תוקפת את התאים וגורמת להרס הדרגתי של הבלוטה.

הטיפול באלטרוקסין מטרתו לספק לגוף את ההורמונים החסרים להם כתוצאה בפעילות נמוכה של בלוטת התריס. כאשר המינון נכון אז נצפה בירידה של רמות ה TSH לנורמה (כי בלוטת יותרת המוח לא מבדילה בין אלטרוקסין מבחוץ או ממקור פנימי) ובנוסף בלוטת התריס תחזור לייצור כפי יכולתה ולא במאמץ יתר כפי שהיה קודם.

מינון התרופה בקרב נשים בהריון

כפי שכתבתי כאן לפני למעלה משנה, תפקוד תקין של בלוטת התריס חשוב לתקינות ההריון. במצב של הריון אסור לחכות לגילוי תופעות של תת-פעילות בלוטת התריס, כדי להתחיל בטיפול התרופתי. הסימן הראשון לכך שהבלוטה אינה מתפקדת בתפוקה מלאה הוא עלייה בהורמון ה TSH. כבר כאשר יש עלייה ב- TSH אצל אישה הרה, מומלץ לה לקחת כדורי אלטרוקסין ולהמשיך לבדוק את מצב ה- TSH, כדי לוודא שהיא מקבלת את המינון הנכון.

כאמור, לטענת חברת התרופות, השינוי היה רק בחומר הלא-פעיל שבתרופה ואילו החומר הפעיל (שהוא "התרופה" עצמה) נשאר זהה בהרכבו ובכמותו. לכן, לכאורה לא חל כל שינוי – אך אין הדבר כך. מה שקובע הוא לא כמה מיליגרמים יש בתרופה, אלא כמה מיליגרמים נספגים לדם ומגיעים למקומות הנכונים. כאשר משנים את החומרים הלא-פעילים בתרופה משתנים גם אחוז הספיגה ומהירות הספיגה של התרופה וכך המינון אשר מגיע לדם הוא שונה.
למעשה, האלטרוקסין החדש אינו מכיל חומרים מזיקים, אלא רק יש בו מינון נמוך יותר מההרכב הישן של התרופה. כלומר, 100 מג' מהכדורים החדשים הם פחות מ 100 מג' מהכדורים הישנים. העניין הוא שאיננו יודעים כמה פחות, ואולי אפילו זה אינדיבידואלי.

יחד עם זאת, חשוב לציין כי אנחנו לא מאזנים את מצב האישה ההרה לפי מספר המיליגרמים שיש בתרופה, אלא לפי רמת ה- TSH. כלומר, אנו מעלים את מינון עד לקבלת רמה רצויה של TSH. כאשר המינון משתנה, יש לכך השפעה איטית והדרגתית, כך שיש טעם לבדוק שוב TSH רק אחרי 6-8 שבועות – אחרת לא נידע מהו השינוי האמיתי.

לסיכום

ישנן ארבע סיבות עיקריות מדוע נשים הרות שנוטלות אלטרוקסין יכולות להירגע:

• למרות שאיזון בלוטת התריס חשוב מאד בהריון, דווקא נשים הרות צריכות לדאוג פחות, כי בהריון אנו עוקבים אחרי רמת ה- TSH לעיתים קרובות יותר יחסית לכלל האוכלוסיה
• הסיכוי לחוסר איזון קיצוני קטן יותר, לעומת נשים לא-הרות שלוקחות שנים את אותו המינון כמעט ללא מעקב
• טווח הנורמה הוא רחב מאוד, ולרוב, גם אם ישנם שינויים באיזון, הם עדיין הם בתוך הנורמה
• רוב הנשים ההרות החלו את הטיפול וההריון כבר עם התרופה החדשה והן עברו איזון לפי התרופה החדשה

לפי מחקר חדש שנערך בארה"ב: ככל שאישה סובלת מהשמנת יתר גדולה יותר, כך סיכוייה להכנס להריון וסיכויי ההצלחה של הפריה חוץ גופית – נמוכים יותר וישנו סיכוי גבוה יותר לאיבוד העובר במהלך ההיריון.

מחקרים שנערכו באוניברסיטת מישיגן, בניהולה של ברברה לוק, מצאו כי לנשים הסובלות מהשמנת יתר – פחות סיכויים להרות בהפריה חוץ גופית מאשר לנשים במשקל רגיל.
מחקרי עבר הראו גם כן את אותן התוצאות, אך לא הצליחו להוכיח את הקשר בין משקל היתר לבין התוצאות.

במהלך המחקר, נאסף חומר ממערכת הכוללת למעלה מ-90% מפעולות ההפריה החוץ גופית שנעשו בארה"ב. מדובר בכ-150,000 טיפולי פוריות בין השנים 2007 ל-2008, ב-361 קליניקות שונות.

לגבי כל תהליך הפריה, המערכת דיווחה האם הוא בוטל, האם הוביל להריון, או שמא הוביל להריון שנגמר מוקדם כתוצאה מהפלה טבעית או בלידתו של תינוק מת או בלידה תקינה של תינוק חי ובריא. לגבי רוב התהליכים, המערכת הכילה גם נתונים לגבי גובה ומשקל האם לפני תחילת הטיפולים.

מתחילת ועד סוף התהליך, נראה שנשים בעלות עודף משקל רב, השיגו אחוזי הצלחה נמוכים יותר.

כ-9% מהטיפולים בנשים במשקל רגיל הופסקו בשלב מוקדם, לעומת 16% בקרב נשים הסובלות מהשמנת יתר (נתון יחסי לאישה בגובה 1.60מ' ובמשקל של למעלה מ-136ק"ג.

לנשים במשקל נורמלי, היו 43% סיכוי להכנס להריון בטיפול בו משתמשים בביציות העצמיות שלהן להפריה חוץ גופית, לעומת 36% לנשים בעלות משקל יתר רב. נתוניהן של אלו בעלות משקל יתר לא רב, היו ממצועים בין שני המגזרים.

המגמה המשיכה באותו האופן גם בקרב הנשים אשר המשיכו עם תהליך ההריון, כאשר לנשים הסובלות מהשמנת יתר חמורה, סיכוי כפול מאשר לנשים במשקל נורמלי לאבד את התינוק במהלך ההריון.

אחת ההשערות שעלו במהלך המחקר היא: כי רקמות השומן העודפות מיצרות אסטרוגן, אשר גורם משטה במוח לחשוב שהשחלות עובדות בצורה תקינה למרות שהן לא, ובכך מונע מהן לעבוד כראוי.

לעומת הנתונים אשר צויינו עד כה, המחקר העלה גם נתון מעניין לגבי העובדה כי נשים במשקל נורמלי, סובלות יותר ממקרים של אנדומטריוזיס – מקרים בהם חלקי רקמות של רירית הרחם גדלים מחוצה לו, על איברים שונים בחלל הבטן ומצידם החיצוני של הרחם והשחלות). במקביל, נשים בעלות משקל יתר רב, סבלו יותר ממקרים של שחלות מוגדלות המכילות ציסטות.

לסיכום, ציינו במחקר, כי המשקל העודף אמנם טומן בחובו סיכונים, אך הוא עדיין איננו פקטור משמעותי בבעיות בהפריה חוץ גופית כפי שמהווים גיל ועישון. בנוסף, המחקר העלה כי אפילו הורדה קטנה במשקל עשויה לשפר רבות את סיכוייה של האישה להכנס להריון בריא ולכן אם אישה מתכננת הריון – מומלץ להתחיל כבר עכשיו בהליך ההרזיה.

אמנם עדיין חם, אך אנו מתקרבים לתקופת המעבר שלאחריה החורף. כמו בכל שנה, מליוני בני אדם בכל העולם מתלבטים האם להתחסן כנגד שפעת או לתת למערכת החיסונית של הגוף לנסות ולהאבק בעצמה. בראש המתלבטים, עומדת קבוצת הנשים בהריון, אשר חוששות מהשפעותיו של החיסון וההשפעה שלו על העובר.

מחקר שנערך בקרב 1,641 נשים בבית החולים שבאוניברסיטת דיוק, בעונת השפעת של 2009-2010, הראה קשר ישיר בין החיסון לבין משקל לידה ממוצע גבוה יותר (3178 גרם לעומת 2903 גרם) וגיל הריון ארוך יותר (38.3 שבועות לעומת 36.8 שבועות).

נשים שקיבלו לפחות חיסון אחד נגד שפעת, היו גם הרבה פחות צפויות להדרש לבדיקות או אשפוז בבית החולים (39% לעומת 44%).

"מידע זה, תומך בנתונים המוקדמים שנצברו, כי קבלת חיסון נגד שפעת לא רק משפר את בריאות האם, אלא גם את תוצאות הלידה", אמרה ד"ר קימברלי פורטנר, בכינוס השנתי בנושא מחלות זיהומיות של האיגוד לגניקולוגיה ומיילדות.

בסך הכל, 44% מהנשים בחלק הראשון של הניסוי, קיבלו שני חיסונים בהתאם להמלצות, אחוז גבוה בהרבה מהנתונים הקודמים של מתחסנות כנגד שפעת, שעמד על 12%-34% ובהשוואה לאחוז המתחסנות מחוץ לניסוי באותה השנה.
עוד 7% לא חוסנו כלל ול-24% נוספים כלל לא היו רישומים או תיעודים כלשהם של חיסון אי פעם.

בנוסף, לאחר החיסון, ממוצע גיל ההריון בביקור הטרום לידתי הראשון, היה נמוך באופן משמעותי ב-14.8 שבועות, בקרב נשים שקיבלו את החיסון, לעומת 18.6 שבועות בנשים שלא קיבלו שום חיסון, ו-21.2 שבועות עבור אלו עם מצב חיסון לא ידוע.

הקשר בין חיסון השפעת לבין ההשפעה שלו על לידה מוקדמת ובריאות העובר, עדיין לא ברור, למרות שניתן להסביר אותו על ידי ההשפעה שיש לאם בריאה על התפתחות תהליך ההריון.

לסיכום
המאמר הנ"ל מבוסס על מחקר שנעשה בארצות הברית. אצלינו בארץ אנחנו צריכים להסתמך על תחזיות של משרד הבריאות אשר מנבאות תחלואה לפי הזנים הצפויים באותה השנה.
בשנים האחרונות הייתה המלצה חד משמעית לחסן נשים הרות כיוון שמצד אחד החיסון נבדק והוכח כבטוח לנשים הרות ומצד שני היו זנים מאד אלימים כולל הזן H1N1 הנקרא שפעת חזירים.

עדיין לא קיבלנו המלצות לשנה הבאה, וברגע שיהיו המלצות הן יפורסמו גם בכלי התקשורת וגם בקרב האחיות המטפלות ומחסנות נשים הרות.

אני ממליץ לכל אישה להתעדכן בהמלצות ולאחר שתשקול את הבעד והנגד לקבל החלטה.

לפני כשבוע וחצי, שודר בטלויזיה סרטה של צופית גרנט, "למה לא סיפרת לי". הסרט עסק בתופעת ההריונות בקרב קטינות, ובוחן את השלכותיהם של שני סוגי ההחלטות: הפסקת ההריון ולידה.

בתור רופא ותיק בתחום, במשך 28 שנות עבודתי פגשתי קטינות רבות אשר הגיעו אליי עם הריון לא רצוי, אך כמעט תמיד הן בקשו מידע על הפסקת הריון. והפלה פרטית במקרים הבודדים בהם נתקלתי בכאלו אשר התלבטו לגבי המשך ההריון, המחשבה נבעה בדרך כלל מההרגשה שבעזרת ההריון הן ימנעו מבן הזוג לעזוב אותן, ובעזרת נישואי בוסר הן יוכלו לעזוב בית אשר בחוויתן הוא קשה, ולצאת לחופשי לעולם הבוגר מבלי לדעת שגם שם ישנם קשיים ואפילו גדולים יותר. במקרים כאלו אני מנסה לברר מדוע היא חושבת שהיא כשרה להיות אם בגיל כה צעיר ומעמיד אותה על כל הקשיים והתסריטים האפשריים.
כיוון שהוועדה מאשרת לקטינות הפסקת הריון גם בחודשים מתקדמים הרוב המוחלט מעדיף אפשרות זו.

אציין מקרה חריג בהחלט שנתקלתי בו, כאשר הגיעה אלי קטינה המלווה באחותה הבוגרת והתלוננה על כאבי בטן ומחזור לא סדיר]. בבדיקה מצאתי כי היא בחודש התשיעי וכבר החלה בתהליך הלידה. פיניתי את הקטינה לחדר לידה, כאשר היא ילדה עוד באותו היום והילוד נשלח לאימוץ.

למה לא סיפרת לי

מבחינת נקודת המבט שלי על הסיטואציה, לדעתי תמיד חשוב לספר להורים או לפחות לאחד מהם. כאשר מגיעה אלי קטינה ומתלבטת האם לספר להורים אני תמיד ממליץ לה לשתף. כמובן, חשוב להדגיש, שישנם מגזרים וחברות, בהם שיתוף ההורים או מכרים עשוי להוות סכנה לחייה או לבן זוגה של הקטינה, על כן, אני דואג לודא מה הרקע שלה בכדי שלא להמליץ לה לעשות דבר שיפגע בה.

כאשר הפחד הוא מעונש או כעס של ההורים אני תמיד ממליץ לשתף ולהתמודד עם הכעס כי לאחר שלב הכעס לרוב מגיע שלב הקבלה והתמיכה. אני מסביר להן שאם הדבר יתגלה לאחר מכן, הנתק עם ההורים יהיה גדול יותר מאשר אם ישתפו בזמן אמת.

הסברה, מניעה ופרסום שקרי

בשנים האחרונות, למרות הנגישות הרבה יותר למידע והפתיחות המדומה בשיתוף בנושאי מין, אני מבחין בעליה במספר הקטינות אשר נכנסות להריון לא רצוי.

כמובן שמדובר באבסורד לאור העובדה כי בישראל ישנה נגישות טובה יותר לשרותי רפואת נשים ללא עלות ובסודיות. דווקא הגישה הקלה למידע באינטרנט הוא בעוכרינו ולא בעדינו. אמצעי המניעה היחיד המאפשר מניעת הריון טובה הינו תכשיר הורמונלי (גלולות, מדבקות, נובה רינג). ישנו מידע רב וסותר ברשת לגבי סיכונים ותופעות לוואי מבלי יכולת לסנן סיכון מול תועלת וזה מפחיד את הנערות. המידע ברשת הינו מגמתי ולא מאוזן. החברה המשווקת את ה"גלולה שאחרי"(פוסטינור) עשתה קמפיין אגרסיבי ביותר ומטעה עד כדי שאין נערה אחת שלא שמעה על האופציה הזאת. הגלולה שאחרי לא רק שאינה מונעת הריון באחוז גבוה היא גם משבשת את המחזור וגורמת לדימומים כך שנערה שכבר רוצה להיזהר עלולה לחשוב שהדימום שהיה בעקבות הפוסטינור הינו מחזור ולהרות אז. ניתקלתי כבר בנערות רבות אשר הרו למרות לקיחת פוסטינור.
לאור האינטרסים של חברות התרופות וגורמים אינטרסנטיים אחרים, הצעד הכי חשוב הוא מניעה הסברתית. על ההורים לוודא שלבנות שלהן יגיע מידע נכון ושיהיה רופא נשים אשר איתו יוכלו להתייעץ גם למניעה וגם בעת צרה.

בנוסף, צריך להעלות את המודעות במסגרת בתי הספר. במשך שנים רבות העברתי הרצאות על מיניות בבתי ספר תיכוניים וגם בחטיבות הביניים. לכל גיל יש להתאים את הידע בהתאם לגילו.

הסברתי לנוער שאם במזל עסקו ביחסי מין ללא אמצעי מניעה ולא הופיע הריון, אין משתמע מכך שהם יודעים להיזהר והטכניקות שהם נוקטים הן נכונות אלא הריון הוא אירוע מקרי אשר לא תמיד קורה בעקבות אירוע בודד אך לאורך זמן זה תמיד יקרה וכל הטכניקות הטבעיות אולי יעקבו במקצת אך לא ימנעו.

סיכום

מאז השימוש בהפסקות הריון תרופתיות (מפיגין), הסיכון בהפסקות הריון בגיל צעיר ירד מעט, אך אלו יעילות רק עד 3 שבועות לאחר האיחור בוסת.במידה והנערה לא מספיקה להגיע לועדה בזמן, ישנו צורך בהפלה כירורגית, אשר עשויה להיות מסוכנת לקטינות, לאור העובדה שצוואר הרחם עודנו צר וישנו סיכוי לטראומה כאשר מנסים להרחיבו לצורך הכנסת מכשירים פנימה. אך לעומת זאת, הריון ולידה לפני גיל 18 מעלים את הסיכון לכל סיבוכי ההריון כמו רעלת הריון קשה, לידה מוקדמת, האטה בהתפתחות העובר, לידה טראומטית ועוד.

שמרו על תקשורת טובה עם הבנות (וגם עם הבנים שלכם), דאגו להסברה טובה בבית ובבית הספר ולכך שתמיד יהיה להם לאן לפנות בעת הצורך. במידה ובכל זאת נתקלתם בבעיה, אני כאן בשבילכם.

מאת: ד"ר עדי דוידסון

כפי שכתבתי במאמרי הקודם, הדן בנושא אבחון צוואר רחם מקוצר:
– לידות מוקדמות מהוות כמחצית ממקרי התמותה של עוברים ותינוקות.
– אחוז הלידות המוקדמות לא השתנה כלל ב-50 השנה האחרונות.
– יש לנו כעת את הכלים למנוע כמחצית מהלידות המוקדמות ובעיקר את המוקדמות מאוד אשר הן מסוכנות יותר.

במאמרי זה, אעסוק בעיקר בנושא אפשרויות הטיפול בצוואר רחם מקוצר.

גורמי הסיכון
ישנם שני גורמי סיכון עיקריים ללידה מוקדמת והם: צוואר רחם מקוצר ולידה מוקדמת בעבר.
אם לאחר הלידה היה הריון נוסף ללא לידה מוקדמת, אזי הסיכון לכך בלידה הנוכחית פוחת בהרבה. באותו אופן, אם בהריון הקודם היה צוואר רחם מקוצר אך ללא לידה מוקדמת, גם בהריון הנוכחי הסיכון ללידה מוקדמת הוא נמוך – אפילו אם התגלה שוב צוואר מקוצר.

בשבועות הספורים שחלפו מאז מאמרי הקודם בנושא, שב ועלה הנושא במאמרים רבים המדגישים את שיבות הנושא. בירחון חודש יולי של האגודה הבינלאומית לאולטרא סאונד במיילדות וגניקולוגיה (ISUOG), הוקדשו מאמר המערכת וכמחצית המאמרים, לנושא צוואר הרחם ולידות מוקדמות.
מאמרים אלו, מדגישים את החשיבות של בדיקת אולטרא סאונד לאורך צוואר הרחם,לכל הנשים ההרות וטיפול מונע לכל אלו שנמצאו בסיכון מוגבר.

ההגיון אל מול המציאות
לעיתים קרובות בעולם הרפואה, מתגלה כי ההגיון הפוך לחלוטים מהמציאות המתגלה במחקרים. עד כה היה נהוג לבדוק אורך צוואר בנשים עם הריון
תאומים, עקב היותם בסיכון ללידה מוקדמת.
המאמרים ממליצים חד משמעית להפסיק למדוד אורך צוואר במקרה של הריון תאומים, כי בכל מקרה לא ניתן למנוע במקרה שכזה הריון מוקדם, ומאידך – ממליצים למדוד אורך צוואר בכל הנשים עם סיכון נמוך, כי שם נמצאת הקבוצה הגדולה של לידות מוקדמות, ושם נוכל למנוע כמחצית מהמקרים.

האפשרויות הטיפוליות
ישנן כיום שתי אפשרויות טיפוליות:

מתן פרוגסטרון:
הפרוגסטרון הינו הורמון טבעי המופרש אצל נשים מהשחלה לאחר הביוץ ובמידה ואין הריון, רמתו יורדת. ירידת הפרוגסטרון גורמת ליצירת דימום הווסת. במידה וישנו הריון, ממשיכה השחלה להפריש פרוגסטרון. לקראת הלידה, ישנה ירידה פתאומית ברמת הפרוגסטרון בדם האישה וזהו אחד הגורמים והסימנים לתחילת הלידה.
כבר שנים רבות משתמשים רופאי הפוריות בפרוגסטרון כדי למנוע הפלות לאחר טיפולי פוריות וכדי לשמור על העובד לאחר הפריה חוץ גופית.
ישנם תכשירים רבים כיום המכילים פרוגסטרון אך לא כולם נבדקו להתאמה למניעת לידות מוקדמות. התכשירים הנפוצים הם פרוגסטרון בטבליות לנרתיק במתן יומי או פרוגסטרון בזריקה שבועית.

קשירת צוואר:
כאשר צוואר הרחם מתקצר, נפתח מעט, או ידוע מהריון קודם על הפלה או לידה מוקדמת שהחלה ללא צירים, יתכן והגורם הוא צוואר רחם "חלש". ניתן לבצע פעולה הנקראת CERCLAGE ומשמעה לשים תפר בהרדמה כללית על צוואר הרחם כך שישמור עליו מפני פתיחה או התקצרות.

צוואר רחם עם צוואר פתוח ורחם עם Cerclage:

היתרון בפעולה הוא היותה פעולה חד פעמית ולאחר מכן ניתן לחזור למהלך הריון רגיל. אך ישנם גם חסרונות: זוהי פעולה ניתוחית בהרדמה כללית, ובמידה ומופיעים צירים, הקשר אינו יכול למנוע פתיחה ומוכרחים להסירו מייד פן יקרע צוואר הרחם.

אז איזה טיפול מתאים?

-אצל נשים עם לידה מוקדמת בעבר, ממליץ דוקטור עדי דוידסון טיפול בזריקות פרוגסטרון.
-אצל נשים עם צוואר רחם קצר מומלץ פרוגסטרון דרך הנרתיק.
-אצל נשים עם לידה מוקדמת בעבר וצוואר מקוצר מומלץ לשקול קשירת צוואר.
-אצל נשים עם תאומים אף אחד מהטיפולים הנ"ל אינו יעיל.
-כל הטיפולים השמרנים כמו מנוחה מוחלטת, "שמירת הריון" החלפת העבודה לעבודה קלה יותר וכדומה אינם עוזרים כלל.