ידוע לכל שעם העלייה בגיל, חלות בהתאמה ירידה בפוריות ועלייה בסיכון לסיבוכי הריון. אולם, מה שאינו ברור, הוא ההגדרה מהו גיל מבוגר עבור הריון. הסיבה שאין הגדרה ברורה, נובעת מכך שהסיכונים הם תופעה סטטיסטית הגדלה בהדרגה עם הגיל, כאשר אין גיל סף מסוים אשר מתחתיו אין סיכון ומעליו באופן פלא הסיכון גדל מאד.

כדי להקל על החוקרים לחקור את הסיכויים לסיבוכי הריון חילקו את הנשים ההרות לקבוצות גיל וכך השוו ביניהן.

פוריות :

עם העלייה בגיל ישנה ירידה מסוימת בפוריות. הירידה בפוריות נובעת ממספר גורמים:

1) ירידה באיכות הביציות – האישה נולדת עם כל הביציות ועם העלייה בגיל,  מבייצות ביציות "ישנות יותר".
2) שינויים הורמונליים – עם העלייה בגיל ישנם שינויי הורמונים, המקשים על קליטת ההריון ברחם, וכן הסיכוי לתהליכים שפוגעים בפוריות כמו דלקות או שרירנים, הולך ועולה.
3) הגורם הפסיכולוגי – תחושת הדחיפות להיכנס להריון במהרה, כי "השעון מתקתק" אינה תורמת לתהליך.

טווח גילאים                אחוז הנשים עם בעיות פוריות
20-24                        6%
25-29                        9%
30-34                        15%
35-39                        30%
40-44                        64%
45                            87-99%

ירידה בפוריות אין משמעה עקרות. רוב הנשים עד גיל 40, המעוניינות להרות, תצלחנה בכך, גם אם זה ייקח יותר זמן וידרוש יותר הדרכה, טיפול ותמיכה מתאימים עבורן.

הפלות:

ככל שעולה הגיל ישנה עליה בשכיחותן של הפלות טבעיות.

חלק מההפלות הן של עוברים עם הפרעה כרומוזומלית (כמו תסמונת דאון למשל) וידוע כי ככל שהגיל עולה כך הסיכוי להפרעה כרומוזומלית גדל. לכן, הסיכון לתסמונת דאון עולה עם הגיל ומעל גיל 35 כבר ממליצים לבצע ניקור מי שפיר לשלילת הפרעות כרומוזומליות.

הסיכוי להפלה טבעית מתחת לגיל 30 הוא 12%. סיכוי זה מכפיל את עצמו מעל גיל 35 ל-25% ומכפיל את עצמו שוב ל-50% מעל גיל 40.
רוב ההפלות הינן מתחת לשבוע 10 . אם העובר עבר את שבוע ,10 רוב הסיכויים שההריון ימשיך. הסיכוי להפלה מעבר לשבוע 10 הוא רק 1% בגיל הצעיר ועולה ל-2% בגיל המבוגר.

הריון מחוץ לרחם :

הסיכוי להריון חוץ רחמי בקרב נשים מעל גיל 35 עולה פי 4 עד פי 8.
לרוב, הריונות מחוץ לרחם, נגרמים כתוצאה מפגיעה בחצוצרות בעקבות דלקות באגן. ככל שהגיל עולה , עולה הסיכוי המצטבר לאירוע דלקתי שיכול לפגוע בחצוצרות.

מומים בעובר:

בעבר חשבו שהגורם העיקרי למומים בגיל המבוגר הוא הפרעות בכרומוזומים (כפי שכבר הזכרנו לעיל).
מחקרים חדשים מוכיחים כי יש עליה בשכיחות המומים גם בקרב עוברים בעלי כרומוזומים תקינים.
העלייה המשמעותית היא במומי הלב, אך גם בשאר המערכות. עקב זאת, אין להסתפק בניקור מי שפיר בלבד, אלא יש צורך גם בסקירות מורחבות לשלילת מומים שלא ניתן לגלות בעזרת  בדיקת כרומוזומים.

מחלות רקע:

ככל שהגיל עולה, כך עולה גם הסיכוי שלאישה תהיינה מחלות כרוניות כמו יתר לחץ דם, סכרת, מחלת כליות  ועוד.

יתר לחץ דם היא המחלה השכיחה ביותר אצל נשים הרות ושכיחותה עולה עם הגיל. השכיחות של יתר לחץ דם כרוני מעל גיל 35 גדול פי 2-4 .
רעלת הריון מופיעה אצל 3-4% מהנשים ההרות ומעבר לגיל 40 שכיחותה עולה ל-5-10%.
גם סכרת הינה מחלה שכיחה באוכלוסיה . סכרת הריונית מופיעה אצל 3% מהנשים ההרות ושכיחותה עולה ל-7-12% מעל לגיל 40.

סיבוכי הריון:

גם סיבוכי הריון אחרים כמו לידה מוקדמת, עוברים במשקל נמוך, שליית פתח, הפרדות שלייה ועוד, שכיחים הרבה יותר בגיל המבוגר.
בנוסףישנה אף עלייה משמעותית בניתוחים קיסריים בכלל ובניתוחים קיסריים עקב לידה שלא התפתחה כראוי בפרט.

לסיכום:

אמנם חשוב ליידע את הנשים (ובני זוגן)  אודות ההשלכות של דחיית הריון לגיל מבוגר, אך איני מאמין שיש להפחיד את הציבור ולהלחיץ כי אין בכך תועלת.
לחיים יש דינמיקה משלהם. בימינו לוקח יותר זמן להתבסס ולהקים משפחה מאשר בעבר.

אז מה הפתרון:

1) שמירה על אורח חיים בריא – שמירה על משקל גוף ותזונה מאוזנת, הימנעות מעישון ונוהגים מזיקים אחרים וע"י כך למנוע הופעת מחלות כרוניות כמו יתר לחץ דם וסכרת.

2) בדיקות תקופתיות – חשוב לעבור בדיקות תקופתיות למניעה וטיפול במחלות כרוניות. זאת בעיקר לפני הריון, בכדי לאבחן ולאזן את כל הניתן לאיזון.

3) מצב גופני אידיאלי כבר מתחילת ההריון –  רוב סיבוכי ההריון, אפילו אילו המופיעים בסוף ההריון, נגרמים בשבועות הראשונים של ההריון, כך שחשוב מאד שכבר בתחילת ההריון, התנאים יהיו אידיאלים מבחינת לחץ דם, סוכר, בלוטת תריס וכדומה.

4) מעקב הריון קפדני למניעת סיבוכים – יש להתייחס לגיל מעל 35 כגורם סיכון ולבצע מעקב הריון אינטנסיבי וקפדני במטרה לאבחן ולטפל בזמן בסיבוכי ההריון.

ממצא של עורק טבורי יחיד הינו שכיח יחסית – אחת מכל 200 נשים הרות, היא בעלת עורק טבורי יחיד. אני נתקל בממצא זה פעמים רבות בסקירות מערכות אשר אני מבצע וביחידה להריון בסיכון גבוה, מטופלות אצלי נשים רבות עם ממצא זה. עקב זאת החלטתי לכתוב ולהרחיב בנושא.

מהו עורק טבורי יחיד?

בחבל הטבור של העובר ישנם שלושה כלי דם, וריד ושני עורקים. תפקוד כלי הדם בחבל הטבור שונה לעומת זה של אדם מבוגר. הוריד הטבורי מספק דם עשיר בחמצן ובמזון לעובר. הוא נכנס דרך פתח הטבור ומגיע אל הלב במטרה שמשם יופץ לאיברים החיוניים. עורקי הטבור, יוצאים מההתפצלות של אבי העורקים ומוליכים אל השלייה דם עני בחמצן, שמכיל חומרי פסולת לסילוק דרך השלייה.

באחת מכל 200 נשים חסר אחד העורקים. המנגנון אינו ברור לחלוטין. ישנה אפשרות שהעורק היה קיים ועקב קריש אשר חסם אותו הוא התנוון ונעלם וישנה אפשרות שלא נוצר מלכתחילה. מצב שבו חסרים שני העורקים או חסר הוריד , הוא מצב שלא ניתן לזהות בבדיקות אולטרא סאונד.

כבר לפני עשרות שנים, ידעו הרופאים שחסר עורק טבורי מעלה את הסיכון למומים, ולכן היה נוהג לבדוק לאחר חיתוך חבל הטבור את מספר כלי הדם, ובמידה ונמצא כלי דם חסר נבדק ביסודיות התינוק.

כיצד ניתן לאבחן עורק טבורי יחיד?

כיום ניתן לאבחן את מספר כלי הדם בחבל הטבור כבר בסקירה הראשונה. ישנן שתי דרכים לעשות זאת.

דרך אחת היא להדגים חתך דרך חבל הטבור, המראה עיגול גדול שהוא הוריד ושני עיגולים קטנים שהם העורקים. כאשר חסר כלי דם בטבור, גדל נפח העורק הנותר ואז נראים שני עיגולים, כמעט באותו הגודל.

דרך אחרת הינה להשתמש בדופלר הצבע (ראה הסבר בפוסט שלי שהרחיב בנושא). עורקי הטבור נכנסים לבטן באיזור שלפוחית השתן ועוקפים אותה משני צדדיה. במידה ואנחנו רואים כלי דם צבעוני רק מצד אחד של השלפוחית, ניתן לאבחן כי מדובר בעורק טבורי יחיד. היתרון בשיטה זו, היא שאנחנו רואים בצבע, רק כלי דם אשר אכן יש בהם זרימת דם.

מדוע חשוב כל כך לאבחן עורק טבורי יחיד?

כשישית מהעוברים בעלי עורק טבורי יחיד הינם בעלי הפרעה כרומוזומלית (כמו תסמונת דאון), שזה פי 15 לעומת הסיכון באוכלוסיה.
סיכוי למומים בקרב עוברים אלו, גדול פי 7 ובעיקר מומים של מערכת השתן, המין, מערכת השלד ומערכת הלב וכלי הדם הגדולים.
סיכון ללידה מוקדמת גדל פי 3.
סיכון לסיבוכי הריון כמו יתר לחץ דם, סכרת הריונית, ניתוח קיסרי ובעיקר מצוקה עוברית גדלים במקצת בין 1.5X ל 2X .

עם זאת, ברצוני  להרגיע ולהדגיש ששני שליש מהעוברים עם עורק טבורי יחיד הינם בריאים וללא ממצאים נוספים. אם בסקירת המערכות אשר בה נתגלה הממצא, אין ממצאים חשודים נוספים, אז הסיכוי לעובר בריא ללא ממצאים נוספים גדל אף בהרבה.

אז מה עושים כאשר מוצאים עורק טבורי יחיד?

• סקירת מערכות מורחבת ,הן מוקדמת והן מאוחרת  עם דגש על המומים אשר צויינו לעיל. כמו כן, יש לחפש האם יש סימנים נוספים לתסמונת דאון.
• הפנייה לייעוץ גנטי. יש אף לשקול בחיוב ביצוע ניקור מי שפיר לשלול הפרעות כרומוזומליות.
• הפנייה לאקו לב עובר לשלילת מומי לב. אומנם סקירת מערכות מורחבת כוללת סקירה יסודית של הלב, אך במקרים אילו עדיף שהלב יבדק ע"י בודק נוסף.
• הפנייה ליחידה להריון בסיכון גבוה. זאת לצורך מעקב קפדני על התפתחות העובר, שלילת הופעה מאוחרת של מומים, ושלילת סיבוכי הריון כמוזכר לעיל.

ניתוח קיסרי והשלכותיו על הלידה הבאה, ואף לידה מוקדמת על גורמיה, נושאים בהם עסקתי לא מעט במסגרת פוסטים קודמים, נחקרים באופן תמידי.
האגודה האמריקאית למיילדות וגניקולוגיה (ACOG), בה אני חבר, תוציא בחודש פברואר חוברת, בה מחקרים עדכניים , בין היתר, בנושאים אלו.
בפוסט זה אביא בפניכם את תמציתם של מחקרים חשובים אלו.

לידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי שבוצע בעבר

בחודש אוגוסט כתבתי פוסט על "לידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי בעבר". סיכויי ההצלחה ללידה רגילה לאחר שבוצע ניתוח קיסרי בעבר, גם כשהגורם לניתוח הקיסרי אינו חוזר על עצמו (כמו מצג עכוז, שליית פתח וכדומה), עומדים על 60-80%. אם כך, מה קורה כאשר אותו הגורם עלול לחזור על עצמו?
בחודש פברואר יפורסם מחקר, שבמרכזו 13,700 נחקרות , שעברו ניתוח קיסרי בעבר וניסו ללדת בלידה רגילה לאחר מכן. ממחקר זה עלה, כי 62% מהנחקרות הצליחו ללדת בלידה רגילה. מתוכן, התעניינו החוקרים במיוחד, בתת-קבוצה מעניינת – נשים שסיבת הניתוח הקיסרי הראשון שעברו, היתה גודלו של העובר שלא תאם את גודל האגן. מה הכוונה? בקרב כ-1,500 מהנחקרות, בשל אי התאמה זו, לא הצליח העובר לעבור בתעלה המובילה לכיוונו של האגן, ולא ניכרה גם לאחר לידה ממושכת כל התקדמות בפתיחה או בירידתו של הראש. לפיכך, היה על נשים אלו לעבור ניתוח קיסרי.

ההשערה המתבקשת, היתה כי סיכויין של נשים אלו ללדת בהריונן הבא את התינוק בלידה רגילה , אינו גדול.

זאת שכן, מי שעברה ניתוח קיסרי בעבר, לא תוכל ליטול תרופות במהלך הלידה הבאה לזירוזה, או להמתין שעות מרובות ללא כל התקדמות, מחשש לקרע ברחם. בנוסף ההנחה המקובלת היא שאירוע מסוג זה עלול לחזור על עצמו בשנית.

החוקרים, אם כן, ביקשו לבדוק באמצעות נחקרות אלו, האם יש קשר בין גודל העובר לבין הצלחתה של הלידה, מנקודת המוצא , שעובר קטן , משמע סיכוי גבוה יותר ללידה רגילה ומוצלחת.

תוצאות המחקר היו מפתיעות.  כצפוי , היה קשר בין גודל העובר לבין אחוזי ההצלחה של הלידה. כאשר העובר היה קטן יותר אחוז ההצלחה עלה ל-70% בעוד שעובר  גדול הוריד את אחוז ההצלחה ל-45%.
ההפתעה היתה, שגם כאשר העובר היה גדול יותר, בכל זאת הצליחו כמעט מחצית מהנשים ללדת באופן רגיל.

נתון זה מוכיח, שגודלו של עובר אינו גורם מכריע לאי הצלחתה של אישה ללדת. ככל הנראה, ישנם עדיין גורמים לאי הצלחתה של לידה רגילה, שאינם ידועים לנו. יתרה על כן, גם עובר קטן לא מהווה ערובה להצלחתה של לידה, שכן כ-30% מהנשים שנשאו ברחמן עובר קטן, לא הצליחו ללדת.

ניתוח קיסרי חוזר – באיזה שבוע של ההריון כדאי לבצעו ?

בפוסט "לידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי בעבר", כתבתי אף, שכאשר מחליטים לבצע ניתוח קיסרי חוזר, יש לקבוע אותו לשבוע ה-39. אולם, הדעה הרווחת , היא שהעובר כבר בשל ליילוד החל משבוע 37-38, אז מדוע להמתין עד השבוע ה-39? הרי כל המתנה מגדילה את הסיכון לסיבוכים ליולדת כמו רעלת הריון, קרע של הרחם ועוד.

כבר לפני מספר שנים, פורסמו מאמרים שטענו כי בשבוע 37-38, לא בשלים כל העוברים ליילוד, מה שמגדיל את הסיכוי כי התינוק יסבול ממצוקה נשימתית בשל אי בשלות ריאתית, לעומת לידתו בשבוע ה-39.
בירחון הנ"ל שיפורסם בפברואר, יופיע מאמר אשר בדק את השפעת הקדמת הניתוח על היולדת מבחינת הסיכונים הצפויים לה. מאמר זה המבוסס מחקרית, מצא כי הקדמת הניתוח אינה מקטינה את הסיכונים הצפויים ליולדת. בקרב קבוצת הנשים שנותחה בשבועות המוקדמים יותר, היה אחוז סיבוכים זהה לזה של קבוצת הנשים שנותחו בשבוע המאוחר. עקב זאת, אין כל הגיון בהקדמת הניתוח, המסכנת את התינוק ואינה מועילה לאמו.
האם יש קשר בין תת-פעילות של בלוטת התריס לבין לידה מוקדמת?

פוסט נוסף שכתבתי , עסק בחשיבותה של בלוטת התריס לתקינות ההריון ובדחיפות לטפל בתפקודה, כאשר הוא איננו תקין. אמנם ישנה הסכמה כללית כי בלוטת התריס חיונית הן לבריאות האם והן לבריאות העובר, אולם, לאחרונה מנסים לייחס לה את האשמה לסיבוכי הריון אליהם היא איננה קשורה.

במאמר גדול שיפורסם בירחון הנ"ל, נבדק הקשר בין לידות מוקדמות ותת-פעילות בלוטת התריס בשליש הראשון להריון. לא נמצא כל הבדל באחוז הלידות המוקדמות של נשים עם בלוטת תריס תקינה לעומת נשים עם בלוטה תת-פעילה. המסקנה המתבקשת, היא שלא ניתן להחשיב תת-פעילות של בלוטת התריס כגורם ללידות מוקדמות.

בכתבה הקודמת הצגתי את תופעת העיכוב בגדילה התוך-רחמית וכעת אתייחס לאבחון והטיפול בה.
כיוון שהתופעה של הפרעה בגדילה תוך-רחמית, היא תופעה חמורה חשוב ביותר לאתרה.

דרכים  לאיתור עוברים עם הפרעה בצמיחה

בדיקה אקראית – כאשר בבדיקה אקראית נמצא עובר קטן מאחוזון 10 (לגבי הסבר על אחוזונים ראה את הכתבה על גדילה תקינה של העובר), אנחנו קוראים לו עובר קטן לגילו – ובאנגלית SGA) SMALL FOR GESTATIONAL AGE). בדרך כלל בדיקה אקראית כזאת נערכת באמצע השליש השלישי להריון (לפי ההמלצות יש לערכה סביב שבוע 32 להריון). החיסרון בגישה זאת הוא שאיננו מבדילים בין עוברים אשר אמורים להיות קטנים, אך בריאים לפי נטייתם הגנטית;  לבין עוברים האמורים להיות גדולים יותר וצמיחתם הופרעה. 70% מהעוברים שהם מתחת לאחוזון 10 (הסבר על אחוזונים ראה במאמר על גדילת העובר), הם עוברים בריאים ללא סיכון יתר ואין צורך לערוך עבורם בדיקות נוספות או התערבות אשר אפילו יכולה להזיק. מצד שני, מרבית העוברים שלהם הפרעה קשה בגדילה יהיו בשלב ראשון מעל אחוזון 10. לדוגמא, כשמדובר בעובר הגדל כל הזמן על אחוזון 70 ופתאום גדילתו מופרעת מאד או אף נעצרת , יעברו מספר שבועות עד שיהיה מתחת לאחוזון 10. יתרה מזאת, בבדיקה אקראית יתכן ונמצא אותו באחוזון 20 (ירידה מ 70 ל 20) ולא נזהה כי לפנינו תופעה חמורה. בשיטה זו אנו משווים את העובר לממוצע באוכלוסיה, מבלי שנתייחס לפוטנציאל הגדילה האישי שלו.

מעקב מכוון לאיתור הפרעה בגדילה – כבר מתחילת ההריון צריכים להיות מודעים לחשיבות מעקב הצמיחה של העובר.

השלב הראשון והחשוב ביותר – קביעה מדויקת  של גיל ההריון – גיל ההריון מחושב כמספר השבועות אשר חלפו מהיום הראשון של המחזור האחרון. השיטה מבוססת על ההנחה שרוב הנשים מבייצות כ-14 יום מתחילת המחזור ואז מתרחש ההריון. כלומר, אם האישה בשבוע עשירי, אז למעשה היא הרתה לפני שמונה שבועות. שיטה זו מאד לא מדויקת כי בקרב נשים רבות הביוץ אינו ביום ה 14 – הוא יכול להקדים או לאחר באופן משמעותי ואז גיל ההריון לא יהיה מדויק. בנוסף נשים רבות אינן זוכרות את מחזורן האחרון. כאשר גיל ההריון אינו מדויק, אז אין אפשרות להשוות את העובר לעקומות הצמיחה המקובלות. בדיקת אולטרא סאונד בשליש הראשון ובעיקר בשבועות 7-9 יכולה לאבחן במדויק את גיל ההריון ובמידה ואין התאמה עם המחזור האחרון, יש צורך בתיקון גיל ההריון  וזאת מבלי להמשיך להשתמש בתאריך המחזור אחרון. כמעט כל אישה עוברת בימינו בדיקת אולטרא סאונד בשליש הראשון להריונה, אך לפעמים הבדיקה אינה מתועדת כראוי וקשה להיעזר בה,  או שמאובחן פער בגודל שאינו מדווח ולא דואגים לשנות את גיל ההריון.

שלב שני – רוב הנשים עוברות כיום בדיקת שקיפות עורפית ועוד שתי סקירות מערכות. בדיקות אלו תמיד כוללות מדידות גודלו של העובר (בסקירות אף נמדדות מספר מדידות כמו אורך ירך, הקף בטן, הקף ראש ועוד). יש לשים לב כבר בבדיקות אלו אם ישנה חריגה במדידות ואם לא אז להעלותן על גרף. גרף זה יהיה גרף הצמיחה של העובר, הוא ינבא לנו לאיזה אחוזון שואף העובר להגיע ואף יעזור לנו לזהות סטייה , במידה והעובר יסטה מהגרף.

שלב שלישי – בשליש השלישי להריון (המתחיל בשבוע 28 ועד הלידה), מומלץ לבצע מספר מעקבי צמיחה בערך אחת לחודש (ההמלצה הרשמית אומרת שיש לבצע רק בדיקה אחת בשליש השלישי, אך כיוון שרוב הנשים מבקרות רופא ועושות אולטרא סאונד יותר מפעם אחת – עדיף לבצע מדידות מדויקות ולהעלותן על הגרף). אם באחת הבדיקות מתעורר חשד כי עלולה להתפתח האטה בצמיחה, חשוב להעלות את תדירות המעקב לאחת ל 2-3 שבועות, לפי מידת הצורך. בקרב נשים עם מחלות עבר או הפרעה בגדילה בהריונות קודמים יש לבצע מלכתחילה את המעקב בתדירות גבוהה יותר. אין טעם לבצע מעקב בתדירות של יותר מאחת לשבועיים (גם כאשר יש חשד סביר), כי אל לנו לשכוח שלמדידות העובר יש אחוז מסוים של טעות (בערך 10%) ואם נבדוק לדוגמא אחרי שבוע אז אחוז הגדילה של העובר קטן מאחוז השגיאה של המדידה, וכך אנו עלולים לקבל תוצאות מטעות.

מה עושים כאשר יש חשד לעיכוב בגדילה?

אם יש חשד לעיכוב בגדילה בבדיקת אולטרא סאונד צריך לוודא את מצב העובר. בודקים את הפרופיל הביופיזיקלי שלו (בדיקת אולטרא סאונד לתנועות עובר, טונוס העובר, תנועות נשימה וכמות מי שפיר), בודקים זרימות דם בדופלר (ראו הסבר בהמשך) ובודקים מוניטור עוברי הנקרא NST . אם על פי מדדים אילו העובר מרגיש טוב ואין סמני מצוקה המחייבים יילוד מיידי, ממשיכים במעקב, הכולל מעקב צמיחה ודופלר כל שבועיים ומוניטור פעם או פעמיים בשבוע. כל עוד הצמיחה ממשיכה ואין סימני מצוקה, ממשיכים לעקוב. במידה וישנה החמרה קשה באחד מהפרמטרים הנ"ל אז הטיפול העדיף הוא יילוד של העובר. מחד, כמובן שיילוד העובר בשבוע רחוק מהתאריך המיועד, הוא מסוכן ולכן משתמשים באופציה זו רק כמפלט אחרון. מאידך, משבוע 37 , הסכנה ביילוד העובר אינה כה גדולה – לכן מומלץ כאשר יש חשד שהעובר אינו גדל ליילדו.

בדיקת דופלר

בעזרת דופלר הצבע (הסבר מורחב על בדיקת הדופלר ניתן למצוא במאמר על הצינור הורידי), אנחנו מוצאים את כלי הדם אשר בהם נמדוד את הזרימה. שני העורקים החשובים ביותר למדידת הזרימה בעובר עם האטה בצמיחה, הם עורק הטבור (המחבר בין העובר לשלייה) והעורק המרכזי של המוח (הנקרא MCA  ומספק דם למוח).

בעורקי העובר בניגוד לאלו של המבוגר,  ישנה זרימה גם ברווח שבין פעימה לפעימה. כמובן שהזרימה מוגברת בעת פעימה ונמוכה בין הפעימות. היחס בין הזרימה בעת פעימה, לזרימה שבין הפעימות  –  מראה לנו את התנגדות כלי הדם למעבר זרימה בתוכו.

כאשר השלייה אינה מתפקדת כראוי התנגודת בה עולה ולכן היחס הנ"ל גדל. כאשר המצב מחמיר מאד, ישנה זרימה רק בעת הפעימות ללא זרימה כלל בינהן. ישנם מצבים עוד יותר חמורים, אשר בהם זרימת הדם בין הפעימות ממש הפוכה.

בתמונה רואים למעלה משמאל מצב תקין. למעלה מימין תנגודת גבוהה ולכן זרימה נמוכה בין הפעימות.
למטה משמאל תנגודת גבוהה עוד יותר ולכן אין כלל זרימה בין הפעימות ולבסוף למטה מימין – המצב החמור ביותר עם זרימה הפוכה בין הפעימות.

בתמונה זו רואים תמונת אולטרא סאונד המדגימה את המדידה.
התהליך במוח הפוך כאשר יש פחות חמצן ומזון, לעובר יש מנגנון הגנה על המוח המגביר את זרימת הדם אליו ולכן היחס קטן.

להלן תמונה של מדידת זרימת הדם במוח. הפרעה קשה בזרימות הדם היא בין הסימנים החשובים המחייבים יילוד מיידי.

אחת הבעיות הנפוצות בהריון, היא עיכוב בגדילה התוך-רחמית, או כפי שנקראת באנגלית IUGR (INTRA UTERINE GROWTH RESTRICTION). אין הכוונה לעוברים קטנים אך בריאים, אלא לעוברים שלא מימשו את יכולת הגדילה שלהם מאחר וגורם כלשהו עיכב את גדילתם התוך רחמית. גורמים אפשריים לעיכוב הגדילה, מקורם בעובר עצמו, בשליה המספקת חמצן ומזון, גורמים באישה ההרה או שילוב של כל הגורמים הנ"ל.

חשוב מאד לאבחן ולאתר את העוברים אשר גדילתם מעוכבת, שכן , הם סובלים מתחלואה ותמותה ככל שעיכוב הגדילה חמור יותר. בנוסף, עיכוב הגדילה יכול להוות סימן למשהו חמור יותר כמו רעלת הריון העומדת להתפתח או מחלות אימהיות חמורות.

בכתבה הנוכחית אתאר את התופעה ובכתבה הבאה את דרך אבחונה.

גורמים הקשורים לעובר עצמו

גנטי – הנטייה לעוברים קטנים היא לרוב גנטית ובמשפחה אשר בעבר עוברים קטנים, ישנו סיכוי טוב שגם העובר הנוכחי יהיה קטן. אולם, הבעיה העיקרית היא הפרעה גנטית שמקורה בכרומוסומים. כ-20% מהעוברים שאובחנו כבעלי הפרעה קשה בגדילה בחודשים מוקדמים להריון, סובלים מהפרעה בכרומוסומים (תופעה הניתנת לאבחון מדויק בניקור מי שפיר).
מומים – כ 2% מהעוברים הקטנים לגילם סובלים ממומים הניתנים לאבחון בסקירת מערכות מכוונת.
תאומים – בהריון תיאומים ישנן סיבות רבות להפרעה בגדילה, בנושא תאומים תהיה כתבה נפרדת.
זיהומים – 5% מהעוברים עם הפרעה בגדילה סובלים מזיהומים שעברו אליהם במהלך ההריון. הזיהום יכול להיות וירוס כמו אדמת, CMV ועוד, טפיל כמו טוקסופלסמה או חיידקים כמו ליסטריה, קלמידיה ועוד.

גורמים הקשורים לשלייה

הפרעה במעבר הדם – יכולה לנבוע מקרישים החוסמים את כלי הדם, מהיווצרות של כלי הדם בשליה או מנמק של חלק מהשליה. לשליה יש רזרבה גדולה. בבעלי חיים רק כשמחצית מהשליה לא מתפקדת מתחילה הפרעה בגדילה. בבני הדם כנראה המצב יותר רגיש ומספיק שרבע או שליש ממנה אינו מתפקד וכבר מתחילה הפרעה בגדילה.
הפרעה במבנה – לפעמים לשליה יש מבנה חריג או לא תקין.  למשל – מבנה לא תקין של חבל הטבור כמו עורק טבורי יחיד (במקום שניים), חבל טבור המתחבר אל הקרומים שליד השליה במקום לשליה עצמה, או אפילו חיבור לקצה השליה במקום במרכזה.

גורמים הקשורים לאישה ההרה

הפרעה בהספקת הדם לרחם – כאשר האישה סובלת ממחלות כרוניות כמו יתר לחץ דם כרוני, אי ספיקת כליות, מחלות ריאומטיות כמו זאבת (SLE), קרישיות יתר של הדם ועוד, יכולה להיווצר הפרעה בהספקת הדם אל הרחם ומהרחם דרך השליה אל העובר.
תת תזונה – לרוב העובר אינו מושפע משינויים בתזונה של האם והוא מצליח לקחת את הנחוץ לו. כאשר יש מצב קשה של רעב ותת-תזונה, מושפע גם העובר ויכולתו לגדול ולצמוח נפגעת.
תת חמצן (היפוקסיה) – כאשר האישה נמצאת במצב כרוני של תת חמצן עקב מחלת ריאות, מחלת לב או אנמיה קיצונית, מעוכבת גדילת העובר. גם בקרב נשים החיות בגובה רב שבו האוויר דליל בחמצן , קיימת הנטייה ללדת ילדים קטנים יותר.
עישון – עישון בהריון ובעיקר בשליש השלישי, פוגע בתפקוד של השליה וביכולתה לספק חמצן ומזון לעובר. גם אלכהול וסמים קלים יכולים לגרום לנזקים דומים.
IVF – (ראה כתבה על הריון לאחר טיפולי פוריות) המחקרים מראים שעוברים לאחר הריון מבחנה (IVF), קטנים יותר ואף סובלים לעיתים קרובות יותר מעיכוב בגדילה.

סוגי עיכוב גדילה שונים

מוקדמת או מאוחרת – ישנם עוברים שקצב גדילתם מואט כבר ממחצית ההריון או מתחילת השליש השלישי של ההריון, ואילו אחרים גדלים בקצב טוב ורק בשבועות האחרונים להריון נפגע קצב צמיחתם.
האטה מול עצירה – ישנם עוברים שקצב גדילתם מואט אך קבוע ויציב, משקלם תמיד קטן מהעוברים בני גילם , בעוד הם גדלים בקצב סביר על גרף משלהם. לעומת זאת, ישנם עוברים הגדלים בקצב דומה לממוצע באוכלוסיה ולפתע בשלב מסוים בהריון צמיחתם נעצרת או מואטת באופן קיצוני.
סימטרי מול אסימטרי – כאשר העובר קטן בכל מידותיו אנחנו מכנים זאת עיכוב סימטרי בצמיחה. לעיתים ניתן לראות כי העובר גדל  היטב ברוב מידותיו, אך היקף הבטן שלו קטן באופן משמעותי וזאת מכנים עיכוב אסימטרי. לרוב כאשר יש הספקת מזון מופחתת דרך השליה, יהיה בשלב ראשון עיכוב בצמיחת הקף הבטן, בדומה למבוגר העושה דיאטה אצלו הבטן קטנה ולא שאר האיברים. אם ההפרעה בשליה ממושכת ובנוסף להספקת תזונה מופחתת, היא גם אינה מעבירה מספיק חמצן, אז גם מידות הראש והגפיים יחלו להאט את צמיחתם.

לסיכום

האטה בצמיחה יכולה לנבא תחלואה ותמותה של העובר ולכן חשוב מאד לאבחן בזמן במטרה למנוע את הסיבוכים ועל כך בכתבתי הבאה.

מאת : דר' עדי דוידסון

פעמים רבות אני נשאל איך ומתי צריך לבדוק האם העובר גודל בקצב טוב. כיוון  שלדעתי מדובר בנושא חשוב מאד אחלקו למספר מאמרים.

לרוב, הפרעות בגדילת העובר מאפיינות את המחצית השנייה של ההריון, בשליש השלישי בעיקר. בדרך כלל משקיעים את רוב המאמץ הרפואי במחצית הראשונה, לאחר שתי סקירות אשר בהן נשללו מרבית המומים, בדיקות לאבחון תסמונת דאון המראות שהסיכון נמוך, ורוב בדיקות הדם. לאחר מכן, ישנה נטייה להיכנס מעט לשאננות. מצד אחד, אני תמיד מטיף לא לדאוג יתר על המידה אך מאידך,  צריך להמשיך במעקב קפדני גם בשלישן השלישי של ההריון.

עובר הנמצא בתת תזונה ואינו גודל בשליש השלישי עלול להיפגע למרות שכל הבדיקות עד כה היו תקינות בתוצאותיהן. גם עובר הסובל מהשמנה תוך רחמית חשוף לסכנות.

מהו קצב הצמיחה הנורמלי?

קצב הצמיחה משתנה במהלך ההריון

בשבועות 14-15: 5 גר' ליום

בשבוע 20: 10 גר' ליום

בשבוע 32-34: 35 גר' ליום

ולאחר מכן חלה שוב ירידה בקצב הצמיחה.

זהו קצב הצמיחה הממוצע, אך טווח הנורמה רחב בהרבה כי לכל עובר  קצב צמיחה משלו, התלוי הן בגנטיקה והן בתנאים שיש לו בתוך הרחם.

[למידע נוסף בנושאי היריון ולידה לחצו כאן – דר' עדי דוידסון]

מהם אחוזונים?

כדי לעקוב אחר צמיחת העובר נקבעו גרפים של אחוזונים.

עוברים רבים  נמדדו במהלך השנים ולפי מדידות אילו, חישבו עבור כל שבוע מהו המשקל שבו מחצית מהעוברים יהיו גדולים ממנו ומחציתם השנייה קטנים ממנו וזה נקבע כאחוזון 50.

כך למשל המשקל (עבור כל שבוע) ש 90% מהעוברים גדולים ממנו ורק 10% קטנים ממנו, נקרא אחוזון 10, וכך הלאה לפי הגרף המצורף.

הגרף כולל את כל העוברים בין אחוזן 95 לאחוזון 5, כלומר 90% מהעוברים כאשר אותם 5% שהם קטנים מידי או 5% שהם גדולים מידי הוצאו אל מחוץ לנורמה, אך ישנן הגדרות נוספות לתחום הנורמה , אותן אציין בהמשך.

כל אישה יכולה לאחר בדיקת US לסמן בגרף את המשקל שהתקבל לפי השבוע הנכון ולדעת באיזה אחוזון נמצא העובר. אם מסמנים במהלך ההריון מספר נקודות ניתן לקבל גרף צמיחה של העובר, המראה האם הוא צומח באופן עקבי על אותם אחוזונים.

איך מחשבים את משקל העובר?

ישנן נוסחאות רבות לחישוב משקל העובר, אך הנוסחה הנפוצה ביותר מחושבת מתוך המדידות של הראש, הבטן והירך. כאשר העובר הינו במשקל תקין וממוצע התוצאה מתקבלת לרוב בדיוק טוב, עם סיכוי לטעות של לא יותר מ 10% . דווקא בעוברים החורגים מהנורמה (אצלם התוצאה חשובה מאד) אחוז הטעות גדול יותר. בעוברים גדולים מאד יש נטייה להעריך אותם פחות ממשקלם ובעוברים הקטנים מידי יש נטייה להעריכם יותר ממשקלם, כך שלא תמיד אנחנו מצליחים למצוא באמת את כל העוברים החורגים מהנורמה.

יתרונות וחסרונות של העקומה הנ"ל

היתרון הגדול של העקומה הזאת: היא מייצגת מדידות רבות מאד של עוברים ב US , כך שבאמת מדובר בעקומה המייצגת משקל של עוברים וכן לוקחת בחשבון את טעויות המדידה.

חסרונות העקומה: היא לא כוללת בתוכה ילדים מישראל, ואנו יודעים שיש הבדל רב בין משקלים של  ילדים בארצות שונות בעולם.
חיסרון נוסף הוא, שהיא בוצעה לפני שנים רבות כאשר מכשירי הUS היו פחות מפותחים ומדוייקים.

האם יש עקומה המאפיינת ילדים בישראל?

כן. פרופסור דולברג וחבריו אספו רשומות של מיליון ילדים שנולדו בישראל ובנו עקומות לפי משקל הלידה ושבוע ההריון שבו הם נולדו. ניתן לראות את העקומה ואף לשבץ בה את המדידות שלכם באתר של פ' דולברג – http://babydoc.co.il/growth.html

יתרונות וחסרונות של עקומה זו

יתרונות: כוללת ילדים שנולדו בישראל ולכן יותר אמינה לארצינו. כמו כן, כוללת מיליון ילדים שזהו מספר רב. היא אף מפרידה בין צמיחה של בנים ובנות שכן יש הבדל מסויים במשקלים בין המינים.

חסרון: העקומה בוצעה לפי משקלי לידה של עוברים ולא לפי משקלם בתוך הרחם. בשבועות הגדולים המשקלים מדוייקים אך ידוע שעוברים אשר נולדו בשבועות נמוכים מאד הם לרוב קטנים יותר מבני גילם אשר נשארו ברחם.

הכותב דר' עדי דוידסון הוא מומחה לרפואת אם – עובר

ד"ר עדי דוידסון - תופעת בלוטת התריס בהריון

מאת: ד"ר עדי דוידסון

בלוטת התריס (תירואיד) נמצאת בצוואר והיא שולטת על חילוף החומרים בגוף. היא אחראית על הקצב של כל התהליכים הכימיים המתרחשים בכל תא בגוף האדם. בלוטת התריס מפרישה שני הורמונים הנקראים T3 ו – T4, ובעזרתם היא שולטת על הפעילות בגוף. כאשר ההורמונים האילו מופרשים ביתר ישנן תופעות של פעילות יתר ומצב זה נקרא יתר פעילות של בלוטת התריס, וכאשר רמתם מתחת לנורמה אז יש תופעות של תת פעילות.בלוטת התריס נמצאת בפיקוח של בלוטת יותרת המוח (היפופיזה) הנמצאת בגולגולת.

בלוטת יותרת המוח מפרישה הורמון המזרז את בלוטת התריס ונקרא TSH. בין שתי הבלוטות ישנו משוב ישיר. כאשר רמת התירואיד עולה רמת ה TSH יורדת ולהפך כאשר רמת התירואיד יורדת ה TSH עולה במטרה לדרבן את התירואיד להפריש עוד הורמונים.

[למאמרים נוספים – ד"ר עדי דוידסון]

תת פעילות בלוטת התריס יכולה להיות סמויה או גלויה

בתת פעילות גלויה ישנה ירידה משמעותית בהורמוני התירואיד עם תופעות המעודדות פנייה לרופא והמחלה מאובחנת ומטופלת. (לא ניתן במאמר קצר זה לסקור את כל התופעות)
תת פעילות סמויה מאופיינת ברמה תקינה של הורמוני התירואיד אך ה TSH גבוה, כלומר נדרשת עבודה הרבה יותר מאומצת של הבלוטה כדי לתת אותה התפוקה.

לכאורה לא הייתה אמורה להיות בעיה שכן התוצאה הסופית (רמת הורמוני התירואיד) זהה. אך אין זה כך. תת פעילות סמויה בהריון מעלה את השכיחות להפלות, לידות מוקדמות, יתר לחץ דם וירידה קלה ב IQ של התינוק. התופעה שכיחה מאד בערך כ 3% מכלל הנשים ההרות.

הטיפול בתת פעילות של בלוטת התריס בקרב נשים הרות

הטיפול הוא פשוט שכן הורמון הזהה לחלוטין לזה המופרש מהתירואיד קיים בכדורים וקל ללקיחה ללא תופעות לוואי. בשנים האחרונות ישנם מאמרים רבים המראים את חשיבות האבחון והטיפול בתת פעילות בלוטת התריס אך עדיין מעלים ספק אם יש צורך לבדוק את כל הנשים ההרות.

לדעתי אין כל ספק. הבדיקה היא פשוטה ולא יקרה. ניתן לשלב את בדיקת ה TSH עם כל בדיקות הדם הנלקחות בתחילת הריון. ויש צורך לטפל בכל אישה אשר לה TSH גבוה או אפילו בנורמה אך מעל הממוצע. אני מבצע בדיקה זו כשגרה כבר שנים רבות והשתכנעתי בחשיבותה.

הטיפול בנשים הרות שונה במקצת. בדרך כלל רופאי המשפחה מתחילים טיפול ברמה נמוכה ומעלים כל חודש עד לרמה הנכונה. בקצב כזה מגיעים לאיזון רק בסוף ההריון. מנסיוני יש להתחיל במינונים גבוהים לאיזון מהיר ואפילו להוריד קצת אם יש צורך ובלבד שתהליך האיזון יהיה קצר ויעיל.

הכותב הוא ד"ר עדי דוידסון, מומחה לרפואת אם-עובר וגניקולוג בכיר

מאת ד"ר עדי דוידסון

(התמונהמתוך האתר yoledet.co.il)

שליית פתח הינה תופעה לא תקינה. באופן תקין השלייה מתיישבת בגוף הרחם רחוק מצוואר הרחם. המיקום המדוייק (קדמית, אחורית, צדדית וכו,) אינו משנה.  כאשר השלייה מתיישבת על צוואר הרחם, נקראת התופעה שליית פתח.
הסיכון העיקרי בשליית פתח הוא דימום המסכן הן את האם והן את העובר, ובעקבותיו לידה מוקדמת. לעיתים הדרך היחידה לעצור את הדימום היא ניתוח קיסרי דחוף אפילו אם העובר עדיין פג. אך לא על הסיכונים נדבר היום אלא נרחיב על דרך היילוד.

3 סוגים עיקריים של שליית פתח

• שליית פתח שלמה אשר בה השלייה מכסה בשלמות את צוואר הרחם.
• שליית פתח חלקית אשר בה השלייה מכסה רק חלק מצוואר מהרחם.
• שלייה גבולית (נקראת גם מרגינאלית) הנמצאת במרחק של פחות מ 2 סמ' מצוואר הרחם אך אינה מכסה אותו.

השכיחות של שליית פתח

אומנם שליית פתח נמצאת רק באחת מכל 250 לידות אך בבדיקת סקירת מערכות מאוחרת נמצא שליית פתח באחת מכל 25 נשים (ובסקירה מוקדמת אפילו הרבה יותר). לשלייה ישנה נטייה לעלות מעט כלפי מעלה עם התפתחות ההריון וגדילת הרחם. התנועה של השלייה לעולם אינה כלפי מטה כך שאם נשללת שליית פתח בסקירת המערכות לא ייתכן ותופיע לאחר מכן.

אבחון שליית פתח
הדרך היחידה לאבחון שליית פתח היא בדיקת אולטרא סאונד המבוצעת בדרך כלל כחלק מסקירת מערכות. כמעט ואין משמעות לשליית פתח בסקירה המוקדמת, אלא אם כן ישנם דימומים באותה התקופה.

אם בסקירת המערכות המאוחרת מיקום השלייה תקין אין צורך במעקב נוסף. אם השלייה היא שליית פתח צריך להמשיך ולעקוב. 90% מהיולדות עם שליית פתח בסקירה המאוחרת תגענה ללידה ללא שליית פתח. ניתן לנבא זאת בשתי דרכים:
1. גודל חלק השלייה המכסה את הצוואר. כיוון שהשלייה עולה כלפי מעלה רק בכמות מועטה אם החלק המכסה את הצוואר גדול מאד הסיכוי שהוא יעלה קטן. ולהיפך אם רק קצה קטן מכסה את הצוואר אז יש סיכוי טוב שהוא יעלה למעלה.
2.  מיקום חיבור חבל הטבור אל השלייה: ככל שחבל הטבור מחובר אל השלייה נמוך יותר, כך הסיכוי שהשלייה תעלה קטן יותר. כאשר חבל הטבור מחובר ממש לקצה התחתון של השלייה עוברים כלי דם קרוב לצוואר וזה אפילו יותר מסוכן משליית פתח. מומלץ להשתמש באולטרא סאונד המדגים זרימת דם בצבע כדי לשלול כלי דם ליד צוואר הרחם.

איך מיילדים עם שליית פתח

כאשר השלייה חוסמת את הפתח (את צוואר הרחם) בין אם באופן מלא או חלקי, חייבים ליילד בניתוח קיסרי. הספק מתעורר כאשר השלייה אינה מכסה את הפתח אלא קרובה איליו בטווח של עד 2 סמ'. גם במקרים אילו ממליצים רוב הרופאים ליילד בניתוח קיסרי עקב סכנה לדימום במהלך הלידה (ואכן זאת ההמלצה עד כה בספרי הלימוד).

המחקר החדש: שליית פתח גבולית

במחקר חדש אשר פורסם בכתב העת היוקרתי AMERICAN JOURNAL 0F OBSTETRICS AND GYNECOLOGY החליטו לא להתייחס לכל המקרים כקבוצה אחת אלא חילקו את הנשים עם שליית פתח גבולית לשתי קבוצות: קבוצה אחת מרחק השלייה עד 1 סמ' ובקבוצה השנייה המרחק 1-2 סמ'.
בקבוצה הראשונה ילדו לבסוף שני שליש מהנשים בניתוח קיסרי ובשליש מהן הופיע דימום כך שמוצדק מאד במקרה זה ליילד מראש בניתוח קיסרי.

בקבוצה השנייה הצליחו שני שליש ללדת בלידה רגילה ללא כל קושי ורק ב 3% מהנשים הופיע דימום.

מידע חדש זה פותח פתח לנשים רבות ללדת בלידה רגילה בניגוד למה שהיה נהוג עד כה.

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג רופא נשים בכיר, מומחה לרפואת אם-עובר.