לפי מחקר חדש שנערך בארה"ב: ככל שאישה סובלת מהשמנת יתר גדולה יותר, כך סיכוייה להכנס להריון וסיכויי ההצלחה של הפריה חוץ גופית – נמוכים יותר וישנו סיכוי גבוה יותר לאיבוד העובר במהלך ההיריון.

מחקרים שנערכו באוניברסיטת מישיגן, בניהולה של ברברה לוק, מצאו כי לנשים הסובלות מהשמנת יתר – פחות סיכויים להרות בהפריה חוץ גופית מאשר לנשים במשקל רגיל.
מחקרי עבר הראו גם כן את אותן התוצאות, אך לא הצליחו להוכיח את הקשר בין משקל היתר לבין התוצאות.

במהלך המחקר, נאסף חומר ממערכת הכוללת למעלה מ-90% מפעולות ההפריה החוץ גופית שנעשו בארה"ב. מדובר בכ-150,000 טיפולי פוריות בין השנים 2007 ל-2008, ב-361 קליניקות שונות.

לגבי כל תהליך הפריה, המערכת דיווחה האם הוא בוטל, האם הוביל להריון, או שמא הוביל להריון שנגמר מוקדם כתוצאה מהפלה טבעית או בלידתו של תינוק מת או בלידה תקינה של תינוק חי ובריא. לגבי רוב התהליכים, המערכת הכילה גם נתונים לגבי גובה ומשקל האם לפני תחילת הטיפולים.

מתחילת ועד סוף התהליך, נראה שנשים בעלות עודף משקל רב, השיגו אחוזי הצלחה נמוכים יותר.

כ-9% מהטיפולים בנשים במשקל רגיל הופסקו בשלב מוקדם, לעומת 16% בקרב נשים הסובלות מהשמנת יתר (נתון יחסי לאישה בגובה 1.60מ' ובמשקל של למעלה מ-136ק"ג.

לנשים במשקל נורמלי, היו 43% סיכוי להכנס להריון בטיפול בו משתמשים בביציות העצמיות שלהן להפריה חוץ גופית, לעומת 36% לנשים בעלות משקל יתר רב. נתוניהן של אלו בעלות משקל יתר לא רב, היו ממצועים בין שני המגזרים.

המגמה המשיכה באותו האופן גם בקרב הנשים אשר המשיכו עם תהליך ההריון, כאשר לנשים הסובלות מהשמנת יתר חמורה, סיכוי כפול מאשר לנשים במשקל נורמלי לאבד את התינוק במהלך ההריון.

אחת ההשערות שעלו במהלך המחקר היא: כי רקמות השומן העודפות מיצרות אסטרוגן, אשר גורם משטה במוח לחשוב שהשחלות עובדות בצורה תקינה למרות שהן לא, ובכך מונע מהן לעבוד כראוי.

לעומת הנתונים אשר צויינו עד כה, המחקר העלה גם נתון מעניין לגבי העובדה כי נשים במשקל נורמלי, סובלות יותר ממקרים של אנדומטריוזיס – מקרים בהם חלקי רקמות של רירית הרחם גדלים מחוצה לו, על איברים שונים בחלל הבטן ומצידם החיצוני של הרחם והשחלות). במקביל, נשים בעלות משקל יתר רב, סבלו יותר ממקרים של שחלות מוגדלות המכילות ציסטות.

לסיכום, ציינו במחקר, כי המשקל העודף אמנם טומן בחובו סיכונים, אך הוא עדיין איננו פקטור משמעותי בבעיות בהפריה חוץ גופית כפי שמהווים גיל ועישון. בנוסף, המחקר העלה כי אפילו הורדה קטנה במשקל עשויה לשפר רבות את סיכוייה של האישה להכנס להריון בריא ולכן אם אישה מתכננת הריון – מומלץ להתחיל כבר עכשיו בהליך ההרזיה.

בפוסט על רעלת הריון, הבטחתי להרחיב אודות הקשר בין קרישיות יתר ורעלת הריון. בפוסט זה, אתייחס למספר סיבוכי הריון ולא רק לרעלת הריון.
בתור מי שמתמחה מזה שנים ברפואת אם-עובר, יצא לי להיתקל בנשים רבות הסובלות מקרישיות יתר, תופעה זו שכיחה ביותר. ובכל זאת, לא כל אישה בהריון נבדקת לצורך טיפול מניעתי בנוגדני הקרישה שלה.
מדוע? ומה עם אלו שכבר חוו בעברן סיבוכי הריון, וסובלות מקרישיות יתר?

מהי קרישיות יתר?

מערכת הקרישה, הידועה כבר מזה עשרות שנים, הינה מערכת אשר מורכבת ממספר רב של חומרים כימיים, להם אנו קוראים פקטורי קרישה. פקטורים אילו מופעלים כאשר מתגלה נזק לכלי הדם, והם מפעילים זה את זה עד להיווצרות קריש החוסם את הנזק ומונע דימום. בשני העשורים האחרונים, החלה הרפואה לייחס חשיבות למערכת מקבילה שתפקידה, מצד אחד למנוע מאותו קריש להתרחב ולהתפשט מעבר לצורך שלו בעצירת הדימום, ומצד שני למנוע היווצרות קרישים ספונטניים בכלי הדם.

כפי שישנם אנשים עם פגם במערכת הקרישה הנמצאים בשל כך בסיכון לדימום יתר, ישנם כאלו עם פגם במערכת מניעת הקרישה, הסובלים בשל כך מקרישיות יתר, או ליתר דיוק, נמצאים בסיכון לפתח קרישים ספונטניים.

מה הגורמים לקרישיות יתר?

קרישיות יתר יכולה להיות מולדת (גנטית), או נרכשת (המתפתחת במהלך החיים).

איזה סוגים של קרישיות יתר מולדת ידועים?

פקטור V ליידן – זוהי מוטציה נקודתית בפקטור קרישה מספר 5. פקטור 5, הוא פקטור חשוב, שכן רוב המערכת למניעת קרישה פועלת ע"י פירוקו ולאחר המוטציה, הוא הופך להיות עמיד יותר.
מוטציה בפקטור II – מוטציה גנטית בפקטור מספר 2.
MTHFR – חסר גנטי באנזים אשר אחראי לייצור של חומצה פולית. לבעלי מוטציה זו, יש רמה נמוכה של חומצה פולית ורמה גבוהה של הומוציסטאין, הגורם לקרישת יתר. בנוסף לסיכון הקרישה יש לבעלי מוטציה זו סיכון רב יותר למומים במערכת העצבים, עקב החוסר בחומצה פולית.
חסר מולד באחד מ3 מרכיבים חשובים של המערכת למניעת קרישה – PROTEIN C , PROTEIN S, AT III.

מהי קרישיות יתר נרכשת ?

ישנם נוגדנים בגוף האדם, שנוצרים ללא סיבה ויכולים להפעיל את מערכת הקרישה.
התסמונת של נוגדנים עצמיים, הגורמים לקרישיות יתר, נקראת APLA.
הנוגדנים הנפוצים נקראים LUPUS ANTICOAGULANT (בקיצור LAC ), או ANTICARDIOLIPIN.

מתי יש לחשוד בקרישיות יתר ?

כאשר היה אירוע של היווצרות קריש דם ללא סיבה נראית לעין.

כאשר האישה חוותה סיבוך הריון קשה כגון :

• רעלת הריון קשה
• האטה בגדילת העובר IUGR
• הפרדות שלייה
• לידה מוקדמת
• מוות של עובר בתוך הרחם
• הפלות חוזרות

במקרים אילו יש לבצע בדיקות כדי לשלול את כל הגורמים המולדים או הנרכשים הנ"ל.

עד כמה התופעה שכיחה ?

הנטייה לקרישיות יתר הינה שכיחה מאד. ישנן הערכות שונות, כיוון שישנם הבדלים בין אוכלוסיות וארצות שונות. ההערכה הממוצעת היא כ-20% מהאוכלוסיה.

אם התופעה כל כך קשה ונפוצה, אזי נשאלת השאלה, מדוע לא לבדוק את כל הנשים ההרות, עוד לפני שייווצר סיבוך במהלך  ההריון ? למה לחכות שיקרה משהו ולא לפעול מראש ?

רוב האנשים עם קרישיות יתר, יעברו חיים שלמים ללא כל אירוע רפואי חריג. כמו כן, כיוון שהתופעה נפוצה מאד, אם נבדוק את כולם נצטרך לטפל בנוגדי קרישה בקרב אחוז ניכר מהאוכלוסיה. כלומר, ייווצר מצב בו מטופלים רבים יהיו בחרדה, ויקבלו טיפול שלא לצורך.

נשים שכבר חוו סיבוך הריון, ולהן קרישיות יתר, שונות משאר האוכלוסיה, ואצלן גדול הסיכוי שהתופעות תחזורנה על עצמן, אם לא נטפל בהן.

איך מטפלים?

חשוב  להשלים את האבחון לפני ההריון משתי סיבות.

ראשית, חלק מהבדיקות משתנות במהלך ההריון ולא ניתן לבצע אבחון נכון אם האישה כבר הרה.

שנית, השלייה מתפתחת כבר בסביבות שבוע שביעי, ואם הטיפול לא יחל מייד עם גילוי ההריון, יתכן וכבר לא נוכל למנוע חלק מהסיבוכים (אם כי נוכל להקל ולהפחית את חלקם).

בעשור האחרון, נפוצה תרופה נגד קרישה, הנקראת קלקסן CLEXAN. לתרופה זו מספר יתרונות – אין לה כמעט תופעות לוואי, המינון הוא אחיד ולא צריך לשנותו כל יום על פי בדיקות בדומה לתרופות אחרות והשפעתו פגה תוך 12 שעות כך שתהליך מניעת הקרישה הפיך. החסרון העיקרי של התרופה, הוא שניתן לקבלה בהזרקה בלבד, ולכן על האישה ללמוד להזריק לעצמה או להיעזר באופן יום-יומי בבן זוגה.

כל הנשים בישראל שסבלו בעברן מקרישיות יתר וסיבוכי הריון, מטופלות עם CLEXAN. בספרות הרפואית אין עדיין הסכמה גורפת לגבי הצורך בטיפול, ולכן ישנן ארצות וקבוצות רופאים שעדיין לא מטפלים בבעיה.

כאשר ישנה קרישיות יתר נרכשת, הנגרמת ע"י נוגדנים יש להוסיף לטיפול גם אספירין במינון נמוך.

כאשר מדובר ב MTHFR, יש להוסיף חומצה פולית במינון גבוה של 5 מג'. ישנם מקרים בהם חומצה פולית במינון גבוה מתקנת את התופעה ואין צורך בטיפול נוסף.

כל הנשים ההרות עם קרישיות יתר, צריכות להיות במעקב ביחידה או אצל רופא, המתמחים בהריון בסיכון גבוה.

המעקב צריך לכלול בנוסף למעקב השגרתי הצמוד, גם מעקב צמיחת העובר, מעקב דופלר לזרימות דם בשלייה ומעקב מוניטור עוברי בשליש השלישי.

אחת הדילמות הגדולות, שהמומחים ברפואת אם-עובר מתחבטים בה, היא מתי ליילד עוברים בסיכון גבוה.

לידה רגילה מול יילוד יזום

הסיבה לדילמה, נובעת מכך שבשלות ריאתית מקסימלית, מתפתחת רק לאחר שבוע 39. בנוסף, לידה רגילה המתפתחת לבד, עדיפה לרוב על יילוד יזום. מצד שני, במצבים רבים אשר מהווים גורמי סיכון לעובר, המשך ההריון הינו בעל סיכון רב יותר מאשר יילוד יזום מוקדם.

כיוון שלא קל למצוא את נקודת האיזון אשר בה הסיכון בהמשך ההריון עולה על הסיכון (ואי הנוחות) שבזירוז לידה מיידי, החוקרים מחפשים כל הזמן בדיקות, אשר תעזורנה לנו למצוא את המועד הנכון ליילוד.

האטה בקצב צמיחת העובר (IUGR)

אחד המצבים המעניינים אותי במיוחד, שעליי אף להתמודד איתו לעיתים קרובות, הינו עוברים אשר האטו באופן משמעותי את קצב גדילתם.

במאמריי הקודמים, כתבתי על הצמיחה התקינה של העובר, על האטה בצמיחה של העובר , ועל דרכי האבחון והטיפול בתופעה זאת.
הפעם אתייחס לבדיקת דופלר חדשה המרמזת לנו מתי ליילד עוברים שקצב צמיחתם המועט קרוב למועד הלידה (משבוע 34 ומעלה).

החוקרים סבורים, כי עוברים שקצב צמיחתם הואט בשלב מאוחר של ההריון, מתנהגים באופן שונה לעומת אילו שהינם קטנים עוד בשלביו המוקדמים של ההריון.

כ-10% מהעוברים, משקלם קטן מהנורמה. בקרב קבוצה זו, ישנו סיכון יתר למצוקה עוברית ולניתוח קיסרי בעקבות זאת, וכן לסיכונים נוספים.

בעזרת הדופלר, אנו יכולים לבדוק את איכות זרימת הדם בכלי דם שונים של האם והעובר (קישור להסבר המתאים לגבי דופלר, ניתן למצוא בפוסט שכתבתי על דרכי האבחון והטיפול הנ"ל).

מעקב אחר עובר בסיכון באמצעות בדיקת ה-MCA

עד כה, היה נהוג לעקוב אחרי העוברים בעיקר ע"י בדיקת זרימת הדם בעורק של חבל הטבור. עורקי הטבור מזרימים את הדם אל השלייה, ולכן הם מייצגים נאמנה את התפקוד של השלייה. כאשר כלי הדם בשלייה חסומים וישנה התנגדות מוגברת בשליה אז ישנה ירידה בזרימת הדם בעורק הטבור.

אולם, מדד זה של זרימת הדם בעורקי הטבור, הינו בעל רגישות נמוכה מאד, שכן טווח הנורמה מאד רחב ורק כאשר השינוי קיצוני נוכל לראות אותו בא לידי ביטוי. כאשר ה IUGR מתפתח בשלב מאוחר בהריון, אין מספיק זמן להתפתחות של שינוי קיצוני בעורק הטבור, והמדד נשאר תקין למרות סכנה למצוקה עוברית.

מדד אחר הוא זרימת הדם בעורק המרכזי של המוח הנקרא MCA. כאשר השליה איננה מתפקדת היטב והעובר מקבל אספקת דם מופחתת, ישנה התרחבות של עורקי המוח, כדי שהמוח יוכל לקבל בכל זאת אספקת דם טובה.
תופעה זו מתבטאת בזרימה מוגברת ב-MCA. בדיקת ה-MCA, הינה חשובה בהרבה מבדיקת זרימת הדם בעורק הטבור ואף רגישה הרבה יותרלשינויים בעובר, המנבאים מצוקה עוברית. לכן, היא חייבת להתבצע כאשר העובר נמצא במעקב, בשל חשד להאטה בקצב צמיחה עוברית (IUGR).

בתמונה זו רואים איך נמדדת ונראית הזרימה במוח ובעורק הטבור. UA PI בטבור ו- MCA PI  במוח.

התפתחויות מחקריות חדשות אודות האטה בקצב צמיחת העובר

במחקרים אחרונים התקדמו החוקרים צעד נוסף קדימה. הם המציאו מדד נוסף, בעזרתו ניתן לזהות עוברים, שהזרימה בעורקי הטבור שלהם ירדה, בעוד זו שבעורקי המוח התגברה, כששני מדדים אילו עדיין בגדר הנורמה.

מדד זה, לו קראו יחס טבור (CPR – CEREBROPLACENTAL RATIO), הוא חלוקת ערך הזרימה בטבור, בערך שהתקבל בזרימה במוח.

כיוון שמדד זה מושפע משני השינויים גם יחד, הוכח שהינו הרבה יותר רגיש מכל אחד מהנ"ל בנפרד. כאשר מדד זה אינו תקין מומלץ לשקול יילוד מוקדם בזירוז הלידה.

לאחרונה פורסמה כתבה בפורטל ההריון של מאקו, אודות מחקר, לפיו בדיקה חדשנית תאפשר אבחון מוקדם של רעלת הריון. בפוסט זה ארחיב אודות רעלת הריון, גורמיה, וסיכוניה, ואף לממצאים החדשים שהועלו במחקר ודרכים למניעת רעלת הריון.

רעלת הריון – מהי, תסמיניה והשפעותיה

רעלת הריון הינה מחלה אשר מתגלה ובאה לידי ביטוי בשליש האחרון של ההריון.
הקריטריונים העיקריים לאבחון רעלת הריון הם :

1.    עלייה בלחץ הדם מעל 140/90 לאחר השבוע ה-20 להריון.
2.    חלבון בשתן.

כאשר חלה עלייה בלחץ הדם ללא חלבון בשתן, נקראת התופעה יתר לחץ דם הריוני ולא רעלת הריון. הפרשה מוגברת של חלבון בשתן, יכולה להופיע בשלב מאוחר יותר ואז נגדירה כרעלת הריון.

רעלת הריון הינה מחלה הפוגעת בכלי הדם בגוף ולכן כל איברי הגוף מושפעים ממנה,  מכיוון שישנה פגיעה גם בכלי הדם של השלייה וגם הספקה מופחתת של דם לעובר. הספקה מופחתת של דם לעובר יכולה לגרום להאטה בקצב הצמיחה שלו ולבסוף למצוקה עוברית לעיתים האטה בקצב הצמיחה הינה הסימן הראשון ורעלת ההריון מתפתחת יותר מאוחר.

רעלת הריון מוגדרת כרעלת הריון קשה כאשר מופיע לפחות אחד מהתסמינים הבאים:

• לחץ הדם מעל 160/110
• חלבון בשתן מעל 3 גרם ליממה.
• הפרעה בבדיקות הדם לתפקודי כבד או כליה.
• ירידה משמעותית במספר הטסיות בדם
• כאב ראש, טשטוש ראייה או כאב ברום הבטן.
• עובר קטן מאד לגיל הריון.

למרות שרעלת הריון באה לידי ביטוי רק בשליש השלישי להריון, היא מתחילה כבר בשבועות הראשונים להריון.
אחד הגורמים העיקריים לרעלת הריון הינה התפתחות לא תקינה של השלייה. כבר בשבוע החמישי להריון (עוד לפני שרואים עובר ב-US) חודרת השליה אל דופן הרחם ואל כלי הדם של הרחם ומשנה אותם כך שיהיו רחבים וגמישים יותר, ויוכלו לספק את כמות הדם המוגברת הנדרשת להתפתחות תקינה של השלייה והעובר. באם תהליך התפתחות מוקדמת זו של השליה אינו תקין, גדל מאד הסיכוי לרעלת הריון. הסיבה שהרעלת מתפתחת בשליש השלישי נובעת מהצורך המוגבר לזרימת דם בתקופה זו.

הסיכונים ברעלת הריון

הסיכון העיקרי הוא מצב שנקרא אקלמפסיה, ומאופיין ע"י פרכוסים דמוי אפילפסיה. האקלמפסיה נובעת מפגיעה בכלי דם במוח, ובמקרים העיקריים אפילו דימום תוך מוחי. מצב זה מסוכן מאד לאם ולעובר. עקב חשיבות התופעה נקראת רעלת הריון באנגלית PRE ECLAMPSIA, כדי שלא נשכח שרעלת הריון קשה, יכולה להפוך במהירות לאקלמפסיה. כדי למנוע תופעה זו מקבלת כל אישה עם רעלת הריון קשה, עירוי המכיל מגנזיום סולפט. תרופה זו יכולה למנוע אקלמפסיה.
בנוסף מומלץ לרוב ליילד את הנשים הסובלות מרעלת הריון קשה כדי למנוע סיבוך זה וסיבוכים אחרים.

כיוון שהכבד והכליה מעורבים מאד במחלה ישנם סיכונים נדירים לאיברים אילו, כמו אי ספיקת כליות או קרע של הכבד.

לנשים הסובלות מרעלת הריון, נפח נוזל נמוך בכלי הדם (יתכן מצב של בצקת קשה עם נוזל רב מחוץ לכלי הדם) ולכן הן בסיכון מוגבר להיווצרות שוק כתוצאה מדימום יתר בלידה.

הסיכון לעובר, נובע מהספקת הדם המופחתת אליו ומתבטא באופנים שונים, החל מירידה בקצב הצמיחה ועד למצוקה עוברית או מוות תוך רחמי (נדיר).

אבחון מוקדם וניבוי

כיוון שרעלת הריון הינה שכיחה (כ-2% מהנשים ההרות) ומסוכנת, כבר שנים רבות מנסים לפתח בדיקות אשר ינבאו מי מהנשים תפתח רעלת הריון.
כאשר מפתחים בדיקה אשר מטרתה לנבא מחלה אנו חייבים להתייחס לשלשה היבטים של הבדיקה:

1. רגישות (SENSITIVITY) – איזה אחוז מכלל החולות נצליח לאבחן.
2. סגוליות (SPECIFICITY) – איזה אחוז מכלל אילו אשר אובחנו ע"י הבדיקה אכן חולות או אובחנו בטעות כ"חולות".  לפעמים כדי להעלות את רגישות הבדיקה, פוגעים בסגוליות שלה ובשל כך גורמים לרבות להיכלל בקבוצת החולות בטעות.
3. משמעות רפואית – האם הגילוי "המוקדם" יביא לתוצאות טובות יותר וישפיע על מהלך המחלה? במידה ואין לנו כלים למניעה או לטיפול אז אין ערך בגילוי מוקדם.

הבדיקה החדשנית אודותיה פורסם במאקו – יעילה או לא ?

לגבי הבדיקה החדשנית אודותיה פורסם במאקו, ישנם חלבונים רבים וחומרים כימיים שונים אשר רמתם משתנה אצל נשים העשויות לפתח רעלת הריון.
כאשר בדקו כל אחד מחומרים אילו בנפרד, הניבוי לא היה טוב, עקב רגישות וסגוליות נמוכים.
החידוש בבדיקה החדשה הוא שילוב של בדיקות רבות בבדיקה אחת, מה שמעלה את הרגישות והסגוליות (אך אין מידע ברור אם כושר הניבוי הינו מספיק טוב).

החיסרון העיקרי של הבדיקה החדשה, הוא המועד המאוחר אשר בו ניתן לבצעה. במועד זה כבר לא ניתן לתת טיפול מונע, או לשנות את המהלך.
כל שניתן לעשות, זה מעקב צמוד יותר בכדי לאבחן את רעלת ההריון במועד.
נטל ההוכחה מוטל על החוקרים, אשר יצטרכו להראות שאכן מעקב צמוד יביא לתוצאה רפואית טובה יותר, שכן אין זה דבר מובן מאליו.

למרות זאת הבדיקה הינה חשובה מבחינה מדעית ומחקרית, שכן היא יכולה לקדם את המחקר בהבנת הגורמים והתהליכים ביצירת רעלת הריון.
בנוסף יתכן ובעתיד כן יהיה טיפול ברעלת הריון.

מניעת רעלת הריון

תוספי מזון שונים פורסמו כיעילים למניעת רעלת הריון אך לצערנו במחקרים גדולים לא הצליחו להוכיח זאת. גם תרופות רבות נוסו ללא הצלחה.

הדרך היחידה להקטין את הסיכון לרעלת הריון היא ע"י השפעה על גורמי הסיכון כמו:

• משקל עודף הינו גורם סיכון ולכן עדיף להתחיל הריון עם משקל עד כמה שאפשר קרוב לתקין.
• הפסקת עישון ותזונה נכונה ומאוזנת.
• הריון מרובה עוברים (תאומים ושלישיה) הינו גורם סיכון, ולכן צריך להיזהר בטיפולי פוריות לא להגיע להריונות מרובי עוברים.
• קרישיות יתר הינה גורם סיכון משמעותי, וניתן למנוע אותה,  אך כיוון שזהו נושא רחב, אתייחס אליו באריכות בפוסט הבא.

השלייה הינה האיבר החשוב ביותר בהריון. דרכה מקבל העובר אספקה של חמצן ומזון, ודרכה הוא משחרר את חומרי הפסולת שלו.
התפתחותו התקינה של העובר תלויה בתפקוד תקין של השלייה.

מבנה השלייה ויעילותו

העובר מחובר אל השלייה דרך חבל הטבור המכיל שני עורקים המובילים דם "משומש" אל השלייה.
ווריד אחד המוביל דם עתיר בחמצון ומזון אל העובר וממשיך ישירות עד הלב.
הדם העוברי כמעט ואינו בא במגע עם הדם האימהי, שכן השלייה מתפקדת כמערכת מתוחכמת, בה מסננים המפרידים בין דם לדם ומאפשרים מעבר רק למזון וחמצן (ופסולת, כמובן).

שלבי תהליך הזדקנותה של השלייה

כמו כל איבר בגופינו גם השלייה מזדקנת. כיוון שאורך חיי השלייה הינו 9 חודשים, בסוף החודש התשיעי יש לנו לרוב שלייה זקנה ולכן הסיכון בהמשך ההריון מעבר לחודש התשיעי.

את תהליך ההזדקנות ניתן לראות באולטרה סאונד והוא מחולק ל ארבעה שלבים: דרגה 0 עד דרגה 3.

דרגה 0 – מאופיינת במבנה חלק אחיד ואפרפר של השלייה, וגבול חד וחלק בין השלייה לשריר הרחם. דרגה זו ממשיכה בערך עד לשבועות 16-18 .

דרגה 1 – אופיינית לשבועות 18-29 ומאופיינת ע"י הופעת נקודות לבנות לא סדירות בתוך השלייה, וגבול שלייה לא סדיר. הנקודות הלבנות הן למעשה הסתיידויות.

דרגה 2 – מופיעה סביב שבוע 30 ומאופיינת ע"י קוים קטנים לבנים , מעין פסיקים והסתיידויות רבות יותר בגבול השלייה.

דרגה 3 – אמורה להופיע רק החל מהשבוע ה-39 והלאה, ומאופיינת ע"י הסתיידויות גדולות ורבות הנראות כמעגלים המחלקים את השלייה לאזורים נפרדים. שכיחותה של דרגה זו גבוהה יותר בקרב נשים מעשנות, או כאלו הסובלות מיתר לחץ דם.

הזדקנותה של השלייה בטרם עת

קצב ההזדקנות , אינו זהה אצל כולן וישנם מקרים שהשלייה מגיעה לדרגה 3, מוקדם מן הצפוי.
עד כה לא היה מידע מוצק מה יש לעשות ומהו הסיכון, כאשר השלייה מזדקנת טרם זמנה. לכן רופאים התייחסו למקרים אילו בזהירות ובאופן אינטואיטיבי.
עקב חוסר המידע נתקלתי גם בשאלות מודאגות מרובות בפורומים לגבי שלייה בדרגה 3.

מחקר חדש ומקיף בנושא הזדקנות השלייה

החודש התפרסמה עבודת מחקר יפה וגדולה אשר בוצעה בטייוואן. הפרסום היה בירחון Ultrasound Obstetrics and Gynecology .

במחקר נבדקו 776 נשים. כל הנבדקות עברו אולטרה סאונד חודשי בחודשים השביעי, השמיני והתשיעי.
אצל 63 נשים הופיעה שלייה מדרגה 3 כבר בחודש השביעי (8% מהנבדקות).
בקרב 192 נבדקות, הופיעה שלייה מדרגה 3 בחודש השמיני ובקרב 521 הנותרות, רק בחודש התשיעי.

כאשר הופיעה שלייה מדרגה 3 בחודש השמיני או התשיעי, לא היה כל סיכון יתר לאם או לעובר. תוצאה זו מאד מרגיעה שכן עד כה התייחסנו למצב זה, כהריון בסיכון גבוה. אך כאשר השלייה מזדקנת כבר בחודש השביעי, אכן מדובר בסיכון גבוה ויש להיערך בהתאם עם מעקב קפדני.

ידוע לכל שעם העלייה בגיל, חלות בהתאמה ירידה בפוריות ועלייה בסיכון לסיבוכי הריון. אולם, מה שאינו ברור, הוא ההגדרה מהו גיל מבוגר עבור הריון. הסיבה שאין הגדרה ברורה, נובעת מכך שהסיכונים הם תופעה סטטיסטית הגדלה בהדרגה עם הגיל, כאשר אין גיל סף מסוים אשר מתחתיו אין סיכון ומעליו באופן פלא הסיכון גדל מאד.

כדי להקל על החוקרים לחקור את הסיכויים לסיבוכי הריון חילקו את הנשים ההרות לקבוצות גיל וכך השוו ביניהן.

פוריות :

עם העלייה בגיל ישנה ירידה מסוימת בפוריות. הירידה בפוריות נובעת ממספר גורמים:

1) ירידה באיכות הביציות – האישה נולדת עם כל הביציות ועם העלייה בגיל,  מבייצות ביציות "ישנות יותר".
2) שינויים הורמונליים – עם העלייה בגיל ישנם שינויי הורמונים, המקשים על קליטת ההריון ברחם, וכן הסיכוי לתהליכים שפוגעים בפוריות כמו דלקות או שרירנים, הולך ועולה.
3) הגורם הפסיכולוגי – תחושת הדחיפות להיכנס להריון במהרה, כי "השעון מתקתק" אינה תורמת לתהליך.

טווח גילאים                אחוז הנשים עם בעיות פוריות
20-24                        6%
25-29                        9%
30-34                        15%
35-39                        30%
40-44                        64%
45                            87-99%

ירידה בפוריות אין משמעה עקרות. רוב הנשים עד גיל 40, המעוניינות להרות, תצלחנה בכך, גם אם זה ייקח יותר זמן וידרוש יותר הדרכה, טיפול ותמיכה מתאימים עבורן.

הפלות:

ככל שעולה הגיל ישנה עליה בשכיחותן של הפלות טבעיות.

חלק מההפלות הן של עוברים עם הפרעה כרומוזומלית (כמו תסמונת דאון למשל) וידוע כי ככל שהגיל עולה כך הסיכוי להפרעה כרומוזומלית גדל. לכן, הסיכון לתסמונת דאון עולה עם הגיל ומעל גיל 35 כבר ממליצים לבצע ניקור מי שפיר לשלילת הפרעות כרומוזומליות.

הסיכוי להפלה טבעית מתחת לגיל 30 הוא 12%. סיכוי זה מכפיל את עצמו מעל גיל 35 ל-25% ומכפיל את עצמו שוב ל-50% מעל גיל 40.
רוב ההפלות הינן מתחת לשבוע 10 . אם העובר עבר את שבוע ,10 רוב הסיכויים שההריון ימשיך. הסיכוי להפלה מעבר לשבוע 10 הוא רק 1% בגיל הצעיר ועולה ל-2% בגיל המבוגר.

הריון מחוץ לרחם :

הסיכוי להריון חוץ רחמי בקרב נשים מעל גיל 35 עולה פי 4 עד פי 8.
לרוב, הריונות מחוץ לרחם, נגרמים כתוצאה מפגיעה בחצוצרות בעקבות דלקות באגן. ככל שהגיל עולה , עולה הסיכוי המצטבר לאירוע דלקתי שיכול לפגוע בחצוצרות.

מומים בעובר:

בעבר חשבו שהגורם העיקרי למומים בגיל המבוגר הוא הפרעות בכרומוזומים (כפי שכבר הזכרנו לעיל).
מחקרים חדשים מוכיחים כי יש עליה בשכיחות המומים גם בקרב עוברים בעלי כרומוזומים תקינים.
העלייה המשמעותית היא במומי הלב, אך גם בשאר המערכות. עקב זאת, אין להסתפק בניקור מי שפיר בלבד, אלא יש צורך גם בסקירות מורחבות לשלילת מומים שלא ניתן לגלות בעזרת  בדיקת כרומוזומים.

מחלות רקע:

ככל שהגיל עולה, כך עולה גם הסיכוי שלאישה תהיינה מחלות כרוניות כמו יתר לחץ דם, סכרת, מחלת כליות  ועוד.

יתר לחץ דם היא המחלה השכיחה ביותר אצל נשים הרות ושכיחותה עולה עם הגיל. השכיחות של יתר לחץ דם כרוני מעל גיל 35 גדול פי 2-4 .
רעלת הריון מופיעה אצל 3-4% מהנשים ההרות ומעבר לגיל 40 שכיחותה עולה ל-5-10%.
גם סכרת הינה מחלה שכיחה באוכלוסיה . סכרת הריונית מופיעה אצל 3% מהנשים ההרות ושכיחותה עולה ל-7-12% מעל לגיל 40.

סיבוכי הריון:

גם סיבוכי הריון אחרים כמו לידה מוקדמת, עוברים במשקל נמוך, שליית פתח, הפרדות שלייה ועוד, שכיחים הרבה יותר בגיל המבוגר.
בנוסףישנה אף עלייה משמעותית בניתוחים קיסריים בכלל ובניתוחים קיסריים עקב לידה שלא התפתחה כראוי בפרט.

לסיכום:

אמנם חשוב ליידע את הנשים (ובני זוגן)  אודות ההשלכות של דחיית הריון לגיל מבוגר, אך איני מאמין שיש להפחיד את הציבור ולהלחיץ כי אין בכך תועלת.
לחיים יש דינמיקה משלהם. בימינו לוקח יותר זמן להתבסס ולהקים משפחה מאשר בעבר.

אז מה הפתרון:

1) שמירה על אורח חיים בריא – שמירה על משקל גוף ותזונה מאוזנת, הימנעות מעישון ונוהגים מזיקים אחרים וע"י כך למנוע הופעת מחלות כרוניות כמו יתר לחץ דם וסכרת.

2) בדיקות תקופתיות – חשוב לעבור בדיקות תקופתיות למניעה וטיפול במחלות כרוניות. זאת בעיקר לפני הריון, בכדי לאבחן ולאזן את כל הניתן לאיזון.

3) מצב גופני אידיאלי כבר מתחילת ההריון –  רוב סיבוכי ההריון, אפילו אילו המופיעים בסוף ההריון, נגרמים בשבועות הראשונים של ההריון, כך שחשוב מאד שכבר בתחילת ההריון, התנאים יהיו אידיאלים מבחינת לחץ דם, סוכר, בלוטת תריס וכדומה.

4) מעקב הריון קפדני למניעת סיבוכים – יש להתייחס לגיל מעל 35 כגורם סיכון ולבצע מעקב הריון אינטנסיבי וקפדני במטרה לאבחן ולטפל בזמן בסיבוכי ההריון.

ממצא של עורק טבורי יחיד הינו שכיח יחסית – אחת מכל 200 נשים הרות, היא בעלת עורק טבורי יחיד. אני נתקל בממצא זה פעמים רבות בסקירות מערכות אשר אני מבצע וביחידה להריון בסיכון גבוה, מטופלות אצלי נשים רבות עם ממצא זה. עקב זאת החלטתי לכתוב ולהרחיב בנושא.

מהו עורק טבורי יחיד?

בחבל הטבור של העובר ישנם שלושה כלי דם, וריד ושני עורקים. תפקוד כלי הדם בחבל הטבור שונה לעומת זה של אדם מבוגר. הוריד הטבורי מספק דם עשיר בחמצן ובמזון לעובר. הוא נכנס דרך פתח הטבור ומגיע אל הלב במטרה שמשם יופץ לאיברים החיוניים. עורקי הטבור, יוצאים מההתפצלות של אבי העורקים ומוליכים אל השלייה דם עני בחמצן, שמכיל חומרי פסולת לסילוק דרך השלייה.

באחת מכל 200 נשים חסר אחד העורקים. המנגנון אינו ברור לחלוטין. ישנה אפשרות שהעורק היה קיים ועקב קריש אשר חסם אותו הוא התנוון ונעלם וישנה אפשרות שלא נוצר מלכתחילה. מצב שבו חסרים שני העורקים או חסר הוריד , הוא מצב שלא ניתן לזהות בבדיקות אולטרא סאונד.

כבר לפני עשרות שנים, ידעו הרופאים שחסר עורק טבורי מעלה את הסיכון למומים, ולכן היה נוהג לבדוק לאחר חיתוך חבל הטבור את מספר כלי הדם, ובמידה ונמצא כלי דם חסר נבדק ביסודיות התינוק.

כיצד ניתן לאבחן עורק טבורי יחיד?

כיום ניתן לאבחן את מספר כלי הדם בחבל הטבור כבר בסקירה הראשונה. ישנן שתי דרכים לעשות זאת.

דרך אחת היא להדגים חתך דרך חבל הטבור, המראה עיגול גדול שהוא הוריד ושני עיגולים קטנים שהם העורקים. כאשר חסר כלי דם בטבור, גדל נפח העורק הנותר ואז נראים שני עיגולים, כמעט באותו הגודל.

דרך אחרת הינה להשתמש בדופלר הצבע (ראה הסבר בפוסט שלי שהרחיב בנושא). עורקי הטבור נכנסים לבטן באיזור שלפוחית השתן ועוקפים אותה משני צדדיה. במידה ואנחנו רואים כלי דם צבעוני רק מצד אחד של השלפוחית, ניתן לאבחן כי מדובר בעורק טבורי יחיד. היתרון בשיטה זו, היא שאנחנו רואים בצבע, רק כלי דם אשר אכן יש בהם זרימת דם.

מדוע חשוב כל כך לאבחן עורק טבורי יחיד?

כשישית מהעוברים בעלי עורק טבורי יחיד הינם בעלי הפרעה כרומוזומלית (כמו תסמונת דאון), שזה פי 15 לעומת הסיכון באוכלוסיה.
סיכוי למומים בקרב עוברים אלו, גדול פי 7 ובעיקר מומים של מערכת השתן, המין, מערכת השלד ומערכת הלב וכלי הדם הגדולים.
סיכון ללידה מוקדמת גדל פי 3.
סיכון לסיבוכי הריון כמו יתר לחץ דם, סכרת הריונית, ניתוח קיסרי ובעיקר מצוקה עוברית גדלים במקצת בין 1.5X ל 2X .

עם זאת, ברצוני  להרגיע ולהדגיש ששני שליש מהעוברים עם עורק טבורי יחיד הינם בריאים וללא ממצאים נוספים. אם בסקירת המערכות אשר בה נתגלה הממצא, אין ממצאים חשודים נוספים, אז הסיכוי לעובר בריא ללא ממצאים נוספים גדל אף בהרבה.

אז מה עושים כאשר מוצאים עורק טבורי יחיד?

• סקירת מערכות מורחבת ,הן מוקדמת והן מאוחרת  עם דגש על המומים אשר צויינו לעיל. כמו כן, יש לחפש האם יש סימנים נוספים לתסמונת דאון.
• הפנייה לייעוץ גנטי. יש אף לשקול בחיוב ביצוע ניקור מי שפיר לשלול הפרעות כרומוזומליות.
• הפנייה לאקו לב עובר לשלילת מומי לב. אומנם סקירת מערכות מורחבת כוללת סקירה יסודית של הלב, אך במקרים אילו עדיף שהלב יבדק ע"י בודק נוסף.
• הפנייה ליחידה להריון בסיכון גבוה. זאת לצורך מעקב קפדני על התפתחות העובר, שלילת הופעה מאוחרת של מומים, ושלילת סיבוכי הריון כמוזכר לעיל.

ניתוח קיסרי והשלכותיו על הלידה הבאה, ואף לידה מוקדמת על גורמיה, נושאים בהם עסקתי לא מעט במסגרת פוסטים קודמים, נחקרים באופן תמידי.
האגודה האמריקאית למיילדות וגניקולוגיה (ACOG), בה אני חבר, תוציא בחודש פברואר חוברת, בה מחקרים עדכניים , בין היתר, בנושאים אלו.
בפוסט זה אביא בפניכם את תמציתם של מחקרים חשובים אלו.

לידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי שבוצע בעבר

בחודש אוגוסט כתבתי פוסט על "לידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי בעבר". סיכויי ההצלחה ללידה רגילה לאחר שבוצע ניתוח קיסרי בעבר, גם כשהגורם לניתוח הקיסרי אינו חוזר על עצמו (כמו מצג עכוז, שליית פתח וכדומה), עומדים על 60-80%. אם כך, מה קורה כאשר אותו הגורם עלול לחזור על עצמו?
בחודש פברואר יפורסם מחקר, שבמרכזו 13,700 נחקרות , שעברו ניתוח קיסרי בעבר וניסו ללדת בלידה רגילה לאחר מכן. ממחקר זה עלה, כי 62% מהנחקרות הצליחו ללדת בלידה רגילה. מתוכן, התעניינו החוקרים במיוחד, בתת-קבוצה מעניינת – נשים שסיבת הניתוח הקיסרי הראשון שעברו, היתה גודלו של העובר שלא תאם את גודל האגן. מה הכוונה? בקרב כ-1,500 מהנחקרות, בשל אי התאמה זו, לא הצליח העובר לעבור בתעלה המובילה לכיוונו של האגן, ולא ניכרה גם לאחר לידה ממושכת כל התקדמות בפתיחה או בירידתו של הראש. לפיכך, היה על נשים אלו לעבור ניתוח קיסרי.

ההשערה המתבקשת, היתה כי סיכויין של נשים אלו ללדת בהריונן הבא את התינוק בלידה רגילה , אינו גדול.

זאת שכן, מי שעברה ניתוח קיסרי בעבר, לא תוכל ליטול תרופות במהלך הלידה הבאה לזירוזה, או להמתין שעות מרובות ללא כל התקדמות, מחשש לקרע ברחם. בנוסף ההנחה המקובלת היא שאירוע מסוג זה עלול לחזור על עצמו בשנית.

החוקרים, אם כן, ביקשו לבדוק באמצעות נחקרות אלו, האם יש קשר בין גודל העובר לבין הצלחתה של הלידה, מנקודת המוצא , שעובר קטן , משמע סיכוי גבוה יותר ללידה רגילה ומוצלחת.

תוצאות המחקר היו מפתיעות.  כצפוי , היה קשר בין גודל העובר לבין אחוזי ההצלחה של הלידה. כאשר העובר היה קטן יותר אחוז ההצלחה עלה ל-70% בעוד שעובר  גדול הוריד את אחוז ההצלחה ל-45%.
ההפתעה היתה, שגם כאשר העובר היה גדול יותר, בכל זאת הצליחו כמעט מחצית מהנשים ללדת באופן רגיל.

נתון זה מוכיח, שגודלו של עובר אינו גורם מכריע לאי הצלחתה של אישה ללדת. ככל הנראה, ישנם עדיין גורמים לאי הצלחתה של לידה רגילה, שאינם ידועים לנו. יתרה על כן, גם עובר קטן לא מהווה ערובה להצלחתה של לידה, שכן כ-30% מהנשים שנשאו ברחמן עובר קטן, לא הצליחו ללדת.

ניתוח קיסרי חוזר – באיזה שבוע של ההריון כדאי לבצעו ?

בפוסט "לידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי בעבר", כתבתי אף, שכאשר מחליטים לבצע ניתוח קיסרי חוזר, יש לקבוע אותו לשבוע ה-39. אולם, הדעה הרווחת , היא שהעובר כבר בשל ליילוד החל משבוע 37-38, אז מדוע להמתין עד השבוע ה-39? הרי כל המתנה מגדילה את הסיכון לסיבוכים ליולדת כמו רעלת הריון, קרע של הרחם ועוד.

כבר לפני מספר שנים, פורסמו מאמרים שטענו כי בשבוע 37-38, לא בשלים כל העוברים ליילוד, מה שמגדיל את הסיכוי כי התינוק יסבול ממצוקה נשימתית בשל אי בשלות ריאתית, לעומת לידתו בשבוע ה-39.
בירחון הנ"ל שיפורסם בפברואר, יופיע מאמר אשר בדק את השפעת הקדמת הניתוח על היולדת מבחינת הסיכונים הצפויים לה. מאמר זה המבוסס מחקרית, מצא כי הקדמת הניתוח אינה מקטינה את הסיכונים הצפויים ליולדת. בקרב קבוצת הנשים שנותחה בשבועות המוקדמים יותר, היה אחוז סיבוכים זהה לזה של קבוצת הנשים שנותחו בשבוע המאוחר. עקב זאת, אין כל הגיון בהקדמת הניתוח, המסכנת את התינוק ואינה מועילה לאמו.
האם יש קשר בין תת-פעילות של בלוטת התריס לבין לידה מוקדמת?

פוסט נוסף שכתבתי , עסק בחשיבותה של בלוטת התריס לתקינות ההריון ובדחיפות לטפל בתפקודה, כאשר הוא איננו תקין. אמנם ישנה הסכמה כללית כי בלוטת התריס חיונית הן לבריאות האם והן לבריאות העובר, אולם, לאחרונה מנסים לייחס לה את האשמה לסיבוכי הריון אליהם היא איננה קשורה.

במאמר גדול שיפורסם בירחון הנ"ל, נבדק הקשר בין לידות מוקדמות ותת-פעילות בלוטת התריס בשליש הראשון להריון. לא נמצא כל הבדל באחוז הלידות המוקדמות של נשים עם בלוטת תריס תקינה לעומת נשים עם בלוטה תת-פעילה. המסקנה המתבקשת, היא שלא ניתן להחשיב תת-פעילות של בלוטת התריס כגורם ללידות מוקדמות.

ויטמין D, הלוא הוא "ויטמין השמש", משתייך לקבוצת הויטמינים שהינם מסיסים בשומן (יחד עם ויטמין E, A ו-K) ונוצר בגופנו כתוצאה מחשיפת קרינת UVB של השמש, שהיא המקור הטוב ביותר להשלמת חוסריו. בשל השימוש במסנני הקרינה למיניהם, שגרת עבודה משרדית או מול מחשב ורמת חשיפה נמוכה לשמש, מומלץ ליטול תוספת של ויטמין D לשמירה על בריאות תקינה.

ויטמין D והריון

בעוד ויטמין D מזוהה בעיקר כהכרחי לשמירה על הסידן בגוף ועל מבנה עצם תקין, נמצא אף כי הוא יעיל במניעת מחלות רבות , בחיזוקה של המערכת החיסונית וחיוני עבור נשים הרות להריון תקין ולהתפתחות תקינה של העובר.

על פי מחקר שהתפרסם במגזין רפואי אמריקאי, עולה כי שבע מתוך כל עשר נשים הרות בארה"ב אינן מקבלות מספיק ויטמין D. חשיבותו של ויטמין D גבוהה עבור נשים הרות, מאחר וחוסרים שלו עלולים להביא ללידה מוקדמת ולהשפיע על רמת התפתחותו של העובר בתקופת ההריון וההנקה ואף על המשך חייו בטווח הארוך.

השפעתו של ויטמין D לטווח הארוך

כך למשל, מחקר שנערך באנגליה ופורסם ב-2006 במגזין הנחשב  Lancet, עקב אחר התפתחותם של 198 ילדים בני 9 ומצא התאמה בין מסת העצם  של הילד והחוזק שלה , לבין רמת ויטמין D נמוכה של האם במהלך ההריון. לויטמין D למעשה השפעה מכרעת על חוזק ומסת עצמותיו של העובר גם בטווח הארוך, שכן לאלו חשיבות גדולה בזמן התהוות השלד. לכן חשוב ליטול אותו כתוסף כבר בתקופת ההריון. השפעות נוספות של ויטמין D על המשך חיי התינוק שהוכחו, קשורות להתפתחות מוחו של העובר ,  קשר שנמצא במחקר בין אסטמה בה לקו ילדים קטנים לבין כמות הויטמין D שצרכה האם בזמן ההריון ועוד.

לויטמין D אף השפעות הקשורות למהלכו התקין של ההריון. רמות נמוכות של ויטמין D בקרב אשה הרה, עלולות להביא להגדלת הסיכוי לרעלת הריון, מצב המתאפיין בחלבונים בשתן ולחץ דם גבוה המסוכן ביותר הן לאם והן לעובר.

לסיכום

צריכת ויטמין D בקרב נשים הרות ומיניקות משפיעה באופן משמעותי על רמות הויטמין ובריאות התינוק, לטווח הקצר והארוך. עקב חשיבות הנושא ועלייתו לאחרונה לכותרות בספרות הרפואית, התחלתי לבדוק רמות ויטמין D לכל המטופלות שלי ולהשלים להן את החסר בהתאם למצבן.

במחקר גדול אשר פורסם בירחון הרפואי היוקרתי FERTILITY & STERILITY , נבדקו באופן רטרוספקטיבי 61,569 לידות ואכן נמצא כי שיעור המומים היה גבוה באופן משמעותי אצל נשים אשר עברו טיפולי פוריות.

מאת: דר' עדי דוידסון

שיעור המומים:

• לאחר הריון ספונטני 1.86%
• לאחר תרופות להשריית ביוץ 2.35%
• לאחר הזרעה תוך רחמית 2.9%
• לאחר IVF 3.45% (כמעט כפול לעומת הריון ספונטני).

גם אחוז ההפלות המוקדמות עולה לאחר טיפולי פוריות.

אז מה אנחנו למדים מהנתונים הנ"ל?

ראשית, ישנה עדיפות משמעותית להמתין בסבלנות להריון טבעי (ראו כתבות קודמות שלי בנושא). לא רק שטיפולי פוריות אינם "מזרזים הריון", אלא גם מעלים סיכון לסיבוכים.

שנית, נשים שיש להן בעיית פוריות אמיתית וזקוקות לטיפול, אינן צריכות לדאוג כי ניתן לשלול את הרוב המוחלט של המומים בעזרת סקירת מערכות מורחבת ובתנאי שמשלבים גם את המוקדמת וגם את המאוחרת. מומלץ להתייחס להריון אחרי טיפולי פוריות כהריון בסיכון גבוה ולבצע מעקב הריון קפדני אצל רופא המבצע מעקבי הריון בסיכון גבוה.

הכותב הוא דר' עדי דוידסון, מומחה לרפואת אם-עובר וגניקולוג בכיר