מאת ד"ר עדי דוידסון

(התמונהמתוך האתר yoledet.co.il)

שליית פתח הינה תופעה לא תקינה. באופן תקין השלייה מתיישבת בגוף הרחם רחוק מצוואר הרחם. המיקום המדוייק (קדמית, אחורית, צדדית וכו,) אינו משנה.  כאשר השלייה מתיישבת על צוואר הרחם, נקראת התופעה שליית פתח.
הסיכון העיקרי בשליית פתח הוא דימום המסכן הן את האם והן את העובר, ובעקבותיו לידה מוקדמת. לעיתים הדרך היחידה לעצור את הדימום היא ניתוח קיסרי דחוף אפילו אם העובר עדיין פג. אך לא על הסיכונים נדבר היום אלא נרחיב על דרך היילוד.

3 סוגים עיקריים של שליית פתח

• שליית פתח שלמה אשר בה השלייה מכסה בשלמות את צוואר הרחם.
• שליית פתח חלקית אשר בה השלייה מכסה רק חלק מצוואר מהרחם.
• שלייה גבולית (נקראת גם מרגינאלית) הנמצאת במרחק של פחות מ 2 סמ' מצוואר הרחם אך אינה מכסה אותו.

השכיחות של שליית פתח

אומנם שליית פתח נמצאת רק באחת מכל 250 לידות אך בבדיקת סקירת מערכות מאוחרת נמצא שליית פתח באחת מכל 25 נשים (ובסקירה מוקדמת אפילו הרבה יותר). לשלייה ישנה נטייה לעלות מעט כלפי מעלה עם התפתחות ההריון וגדילת הרחם. התנועה של השלייה לעולם אינה כלפי מטה כך שאם נשללת שליית פתח בסקירת המערכות לא ייתכן ותופיע לאחר מכן.

אבחון שליית פתח
הדרך היחידה לאבחון שליית פתח היא בדיקת אולטרא סאונד המבוצעת בדרך כלל כחלק מסקירת מערכות. כמעט ואין משמעות לשליית פתח בסקירה המוקדמת, אלא אם כן ישנם דימומים באותה התקופה.

אם בסקירת המערכות המאוחרת מיקום השלייה תקין אין צורך במעקב נוסף. אם השלייה היא שליית פתח צריך להמשיך ולעקוב. 90% מהיולדות עם שליית פתח בסקירה המאוחרת תגענה ללידה ללא שליית פתח. ניתן לנבא זאת בשתי דרכים:
1. גודל חלק השלייה המכסה את הצוואר. כיוון שהשלייה עולה כלפי מעלה רק בכמות מועטה אם החלק המכסה את הצוואר גדול מאד הסיכוי שהוא יעלה קטן. ולהיפך אם רק קצה קטן מכסה את הצוואר אז יש סיכוי טוב שהוא יעלה למעלה.
2.  מיקום חיבור חבל הטבור אל השלייה: ככל שחבל הטבור מחובר אל השלייה נמוך יותר, כך הסיכוי שהשלייה תעלה קטן יותר. כאשר חבל הטבור מחובר ממש לקצה התחתון של השלייה עוברים כלי דם קרוב לצוואר וזה אפילו יותר מסוכן משליית פתח. מומלץ להשתמש באולטרא סאונד המדגים זרימת דם בצבע כדי לשלול כלי דם ליד צוואר הרחם.

איך מיילדים עם שליית פתח

כאשר השלייה חוסמת את הפתח (את צוואר הרחם) בין אם באופן מלא או חלקי, חייבים ליילד בניתוח קיסרי. הספק מתעורר כאשר השלייה אינה מכסה את הפתח אלא קרובה איליו בטווח של עד 2 סמ'. גם במקרים אילו ממליצים רוב הרופאים ליילד בניתוח קיסרי עקב סכנה לדימום במהלך הלידה (ואכן זאת ההמלצה עד כה בספרי הלימוד).

המחקר החדש: שליית פתח גבולית

במחקר חדש אשר פורסם בכתב העת היוקרתי AMERICAN JOURNAL 0F OBSTETRICS AND GYNECOLOGY החליטו לא להתייחס לכל המקרים כקבוצה אחת אלא חילקו את הנשים עם שליית פתח גבולית לשתי קבוצות: קבוצה אחת מרחק השלייה עד 1 סמ' ובקבוצה השנייה המרחק 1-2 סמ'.
בקבוצה הראשונה ילדו לבסוף שני שליש מהנשים בניתוח קיסרי ובשליש מהן הופיע דימום כך שמוצדק מאד במקרה זה ליילד מראש בניתוח קיסרי.

בקבוצה השנייה הצליחו שני שליש ללדת בלידה רגילה ללא כל קושי ורק ב 3% מהנשים הופיע דימום.

מידע חדש זה פותח פתח לנשים רבות ללדת בלידה רגילה בניגוד למה שהיה נהוג עד כה.

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג רופא נשים בכיר, מומחה לרפואת אם-עובר.

מאת: ד"ר עדי דוידסון

כמעט כל אישה הרה מבצעת כיום את בדיקת "שקיפות עורפית" שמטרתה אבחון מוקדם של תסמונת דאון, ולרוב משלבת אותה עם בדיקת דם הנקראת סקר ביוכימי שליש ראשון.

כיוון שהבדיקה מוכרת ורבות נכתב עליה לא אכתוב על מהות הבדיקה, אלא סדרה של מספר כתבות כדי להאיר צדדים פחות מוכרים שלה.

ד"ר עדי דוידסון - שקיפות עורפית

בדיקת שקיפות העורפית הינה בדיקת סקר לתסמונת דאון. היא אינה מתיימרת לאבחן באם לעובר יש או אין תסמונת דאון, אלא מטרתה למצוא באוכלוסיה את הקבוצה אשר בה השכיחות לתסמונת דאון היא הגבוהה ביותר – ולבצע לאותה קבוצה בדיקת מי שפיר במטרה להגיע לאבחון מדויק באם לעובר יש תסמונת דאון או הפרעה אחרת במבנה או מספר הכרומוזומים.

כיוון שבדיקת מי השפיר הינה בדיקה יקרה ויש בה גם סיכון מסוים, מעוניינים לבצע את הבדיקה רק ל 5% מכלל הנשים. בעזרת בדיקת שקיפות העורפית ניתן למצוא את אותם 5% מהנשים אשר בקבוצתם מסתתרים 90% מהעוברים עם תסמונת דאון. גם בקבוצה זו עדיין רוב העוברים תקינים.

הסיכוי לתסמונת דאון גדל ככל שגיל האישה עולה וככל שמדידת השקיפות עורפית עבה יותר.

את בדיקת השקיפות עורפית ניתן לבצע משבוע 11 עד 14. ככל שהעובר גדול יותר כך השקיפות עורפית עבה יותר גם בעוברים התקינים ולכן קשה יותר להבדיל בין עובר בריא לחולה ודיוק הבדיקה יורד.

בבדיקת הסקר הביוכימי נבדקים שני מרכיבים FREE BHCG ו PAPA כאשר הראשון גבוה והשני נמוך הסיכון לתסמונת דאון גדלה. גם בדיקת הסקר הביוכימי מדויקת יותר ככל שמתקרבים לשבוע 11 ויורדת עם הזמן ככל שמתקרבים לשבוע 14.

כיום ניתן לבצע בדיקות נוספות יחד עם בדיקת השקיפות עורפית ובעזרתן להעלות את הדיוק ויכולת הזיהוי של הבדיקה. בדיקות אילו הן :עצם אף, זווית עצמות הפנים, זרימת דם בכלי דם שנקרא DUCTUS VENOSUS וזרימת דם בשסתום חדר ימין בלב. (ארחיב ואפרט על בדיקות אילו בשבועות הקרובים). בדיקות אילו מעלות בהרבה את יכולת האבחון אך הן קשות לביצוע וגוזלות זמן רב. כל הרעיון בבדיקת סינון שהיא תהיה קצרה פשוטה וזולה ולכן ההמלצה אומרת לבצע בדיקות אילו רק במקרים שהסיכון לתסמונת דאון גדול מ 1:1000 .

ככל שהעובר גדול יותר כך קל יותר לבצע בדיקות אילו, כך שלכאורה עדיף לחכות ולא לבצע בשבוע 11. בנוסף ככל שהעובר גדול יותר ניתן גם לשלול מומים אחרים ולזהות את מין העובר אך אין בכך כל יתרון כי גם כך רוב הנשים מבצעות סקירות מוקדמות בשבוע 14-15.

המלצתי לסיכום: לבצע את השקיפות עורפית באם ניתן בשבועות 11-12 ובאם התקבלה תוצאה עם סיכון גבוה להשלים את הבדיקה בעזרת הבדיקות הנוספות. אם עקב אילוצים לא ניתן לבצע את הבדיקה מוקדם – לפחות לבצע את בדיקת הדם מוקדם ולהשלים את האולטרא סאונד לאחר מכן. אם הבדיקה מבוצעת בשלב מאוחר יש להשלים אותה בלפחות אחת או שתיים מהבדיקות הנוספות.

לאחרונה אנו עדים להתפשטות טרנד לידות הבית, ובעקבותיה הויכוח הציבורי בעד ונגד. כמומחה לרפואת אם-עובר וגניקולוג, אנצל במה זו כדי להביע את דעתי בעניין. בניגוד לאלה שמציגים עמדות נחרצות, אני בעד לתת לנשים לבחור בעצמן מה טוב בשבילן, אולם אנחנו כרופאים צריכים לספק להן את כל המידע על היתרונות, החסרונות והסיכונים בלידת בית. לאחר שבחרו, יש לכבד את החלטתן ולעזור להן לעבור את ההריון בדרך הקלה והבטוחה ביותר. מצד שני, אנחנו כרופאים צריכים להיות קשובים לסיבות שבגינן נשים נמנעות מלבחור בחדר לידה של בית חולים, להפיק לקחים, לנסות לשפר את השירות ולהתאימו לדרישות הנשים של המאה ה- 21.

נכון, בתי החולים התקדמו מאד. לכל יולדת יש חדר נפרד שבו היא יכולה לבחור מי יתלווה אליה. היא רשאית לעשות תוכנית לידה אשר בה היא תבחר איזה פעולות מתאימות לה ומה אינה רוצה שיעשו למענה. במידה והיא אינה מסכימה לקבל אפידורל, חומרי טשטוש, עירוי נוזלים, מוניטור וכדומה – לא יכפו זאת עלייה, פרט למקרי חירום.

גם מבחינה רפואית חדרי היולדות בבתי החולים בהתקדמת מתמדתו. הצוותים מיומנים יותר והציוד מתקדם יותר. במקרה שמופיע צורך דחוף בלידה מכשירנית, ניתוח קיסרי, עירוי דם ועוד, יש יתרון ברור בקירבה לבית חולים.
מאידך, ברוב בתי החולים בארץ לא ניתן לבחור את המיילדת. כיוון שרוב הלידות לא חופפות לשעות המשמרת של המיילדות, ברוב המקרים מתחלפת המיילדת במהלך הלידה והקשר האינטימי שנוצר בינה לבין היולדת, צריך להיבנות מחדש עם מיילדת אחרת.

היתרונות והחסרונות של לידה ביתית

ללידת בית יש יתרונות רבים כמו סביבה מוכרת, תחושת השליטה האישית. הכרות אישית עם הצוות המטפל ועוד. אני בטוח שאותן נשים התומכות בלידה מסוג זה, יידעו לתאר את היתרונות יותר טוב ממני. אולם יש לתת את הדעת על כך שבלידות בית יש תוספת קטנה של סיכון.

כמו שנכתב, גם בלידה בבית חולים ישנו סיכון, אך כאשר הלידה מתרחשת בבית הסיכון מעט גבוה יותר. כיוון שהמאמרים בנושא מצטטים סטטיסטיקות שאינן רלבנטיות, אנסה לנתח את הבעייה בעזרת היגיון בלבד. חלק מהלידות בבית חולים מסתיימות בלידה מכשירנית, לידה ניתוחית או צורך בפעולת החייאה שונות לאם ולעובר. מה יקרה לאותן נשים אם תלדנה בבית?

אם נסתכל טוב על הנתונים, נגלה שחלק נכבד מאותם סיבוכים ניתן לנבא מראש. אדגים בעזרת תרחיש לדוגמא: כאשר אישה מגיעה לפתיחה גמורה (כאשר כבר לא נמוש צוואר הרחם, אלא רק ראש העובר), מתחילה הספירה לאחור. אם היא אינה יולדת תוך 3 שעות, אנו ממליצים על לידה מכשירנית או ניתוח קיסרי. בלידת הבית ניתן להקטין טווח זה לשעתיים ואז להעביר לבית חולים. באותה מידה אפשר לקבוע ללידות בית פרוטוקולים יותר מחמירים מאשר בחדרי לידה ובכך להעלות את בטיחותם.

ליולדת יש את הבחירה החופשית גם לבחור לקחת סיכונים

אני מטפל במאות נשים הרות בשנה, מתוכן פגשתי רק כ 5 מטופלות אשר בחרו בלידת בית. כאשר מטופלת מספרת לי שהיא מעוניינת בלידת בית, אני קודם כל מקשיב לה. מנסה לברר מה המניעים שלה, האם באמת לידת הבית היא זאת אשר תענה על צרכיה?

אני מנסה לוודא האם היא מודעת לסיכונים והאם אין גורמי סיכון בהריונה הפוסלים אפשרות זאת. לאחר מכן אני מסביר לה את היתרונות בלידה בבית חולים ואילו מהצרכים שלה ניתן יהיה לספק לה בכל זאת במסגרת זו. לאחר שווידאתי שהבינה את כל הנדרש לדעת והיא באה לידי החלטה, אני משתדל לזרום ולתמוך בהחלטתה. ומתאים את מעקב ההריון לפי צרכיה.

אנו חיים כעת בעידן של בחירה חופשית כולל הזכות לבחור בסיכונים. חלק מאותם הפוסלים לידות בית יוצאים לחופשות סקי או מגיעים לעבודה על אופנוע ואף אחד לא מעז למנוע זאת מהם.

לסיכום

עבור הרוב המוחלט של הנשים, האופצייה של לידה בבית חולים, היא האופצייה הנוחה והבטוחה. בתי החולים צריכים להמשיך ולהשתפר כך שהאופציה הבטוחה תהיה גם נעימה. לאותן נשים הרוצות לידה ביתית אני ממליץ להיות במהלך ההריון בפיקוח רפואי כדי לשלול גורמי סיכון. חשוב לבחור מיילדת מתאימה אשר מיומנת בלידות בית, מצויידת בציוד מקסימלי כמו: מוניטור בעת הצורך, חמצן לאם או לעובר, עירוי נוזלים וכדומה.

יש לתאם עם המיילדת שבכל מקרה של חשש לסיבוך ניתן לסגת ולהתפנות לבית חולים מבלי שהדבר יחשב כישלון. כמו שאומרים הטייסים: אם יש ספק אז אין ספק, כלומר אם מתעורר ספק לגבי המשך בטיחות הלידה אז להתפנות לבית חולים. במידת האפשר לתאם עם רופא שיתן גיבוי למקרה חירום או להתייעצות טלפונית. ולבסוף, לוודא שהבית שבו נעשית לידת הבית נמצא במרחק סביר מבית חולים ושיש אמצעי פינוי נגישים.

ד"ר עדי דוידסון - גניקולוגיה ומעקב הריון

על פי מחקר שנערך בישראל, 93% מהנשים מצפות מהגניקולוג שלהן שיהיה מקצועי, 80% רוצות גניקולוג סימפטי, ל-78% חשובה הזמינות, 76% זקוקות להכרה על ידי משרד הבריאות, 64% מהנשים צריכות רופא שידבר איתן בשפת האם שלהן ו-57% מהנשים רוצות שהגניקולוג שיטפל בהן יצבור ניסיון גם בבית חולים. הצורך של האישה בליווי רפואי מקצועי צמוד במהלך ההריון נובע לא רק ממניעים שקשורים לבריאות הגוף של ושל העובר. האישה ההריונית גם זקוקה לתמיכה נפשית ומישהו בעל ניסיון שיהיה לצידה וייתן לה מענה לסיטואציות מסוימות בהן היא צריכה עזרה או סתם עצה טובה.

המשך…