לפני מספר שבועות, פורסמה ב-YNET ידיעה, על צעירה בת 26 אשר ביצעה בדיקת מי שפיר וכתוצאה מזיהום נכנסה למצב של סכנת חיים ועברה כריתת רחם. אמנם בדיוק כמו בכל פעולה רפואית, ישנם סיכונים, אך הם נמוכים ביותר לעומת התועלת הרבה שבבדיקת מי השפיר.

 

ישנם מאמרים רבים העוסקים בסיכון להפלה כתוצאה מבדיקת שפיר, אך אין הסכמה מוחלטת בין המקורות השונים. ישנם הטוענים כי הסיכון להפלה בבדיקת מי שפיר, גבוה לכדי 1:100 ואחרים מצאו סיכון נמוך של 1:2000.

הסיבות להפרשים הגדולים בין הנתונים המוצגים:

א.      הסיכון להפלה קיים גם אצל נשים אשר לא עברו בדיקת מי שפיר, והוא בכלל לא נמוך. הסיכון הכללי להפלה במהלך הריון עומד על 0.94% שזה 1:105.

ב.      בחלק מהמאמרים, כל הפלה עד השבוע ה28 נחשבה כקשורה לבדיקת מי השפיר. קשירת הפלה אשר מתרחשת חודש – חודשיים לאחר הניקור, היא פשוט לא הגיונית.

ג.       ישנן ארצות אשר בהן מבצעים ניקור מי שפיר רק כאשר ישנה סיבה רפואית לכך, וכמובן שסיבות רפואיות כמו: גיל מתקדם או חלבון עוברי לא תקין, מעלות את שכיחות ההפלות ללא קשר לניקור מי שפיר.

ד.      ההמלצה בספרות היא לבצע ניקור מי שפיר החל מהשבוע ה-15. כיוון שבארץ מבצעים את הבדיקה בין השבועות 17-21, הסיכון בבדיקה קטן יותר.

צפו בד"ר עדי דוידסון מבצע דיקור מי שפיר

 

סיכון מזערי – הוכחה מחקרית

במאמר שפורסם בירחון OBSTETRICS & GYNECOLOGY, הירחון הרשמי של האגודה האמריקאית למיילדות וגניקולוגיה – ACOG, תועד מחקר אשר בוצע במרכז הרפואי מהמובילים במחקר, Mount Sinai בניו יורק.

המחקר כלל 35,000 נשים אשר הגיעו לבדיקת שקיפות עורפית ולאחר מכן היו במעקב עד הלידה. כ-3,100 מתוך הנשים שתועדו, בצעו גם דיקור מי שפיר, פי 2 מהצפוי לפי תוצאות הבדיקות, דבר המשתמע ממנו כי למרות תוצאות תקינות של הבדיקה הקודמת – הן החליטו לבצע גם דיקור מי שפיר, בדיוק כמו בישראל.

תוצאות המחקר הראו שבקבוצת הנשים אשר עברו דיקור, היו 1% הפלות עד שבוע 24, אך בקבוצה אשר לא עברה דיקור היו 0.94%, מספרים דומים מאוד וללא הבדל סטטיסטי ביניהם.
המסקנה ממספרים אלו היא, שאין הוכחה סטטיסטית לתוספת עקרונית של סיכון להפלה במקרה של ביצוע הבדיקה, וגם תוספת זו היא של 0.06% = 1:1750.

בנוסף, אם במקום לבדוק הפלות עד שבוע 24 היו בודקים רק את ההפלות אשר התרחשו תוך שבועיים מביצוע הבדיקה, היו מוצאים הבדל אפילו נמוך יותר. הסבירות שהפלה אשר התרחשה יותר מחודש לאחר מכן, היא אן בעקבות הבדיקה, הוא נמוך ביותר.

לסיכום הסיכום בדיקור מי שפיר הוא קטן ביותר, בעוד התועלת האבחנתית גדולה ביותר.

 

בכדי להקטין את הסיכון, מומלץ לודא את הכללים הבאים:

1. 1. לא לבצע לפני שבוע 17+.
2. 2. לא לבצע כאשר ישנם דימום או התכווצויות בזמן הבדיקה או סמוך לפניה.
3. 3. לא לבצע כאשר ישנו חשד לדלקת בדרכי השתן או מחלה זיהומית אחרת.
4. 4. לבצע חיטוי טוב של השטח סביב אזור הדיקור.
5. 5. להשתמש במחט דקה ככל האפשר.

לפרטים נוספים על הבדיקה לחצו על הקישור – דיקור מי שפיר

בדיקת ניקור מי השפיר היא הבדיקה היחידה כיום היכולה לאבחן או לשלול בוודאות תסמונת דאון (והפרעות כרומוסומליות דומות).

מאת: ד"ר  עדי דוידסון, מומחה לרפואת אם עובר

לא כל הנשים מבצעות ניקור מי שפיר עקב הסיכון הקטן בביצוע הבדיקה (הסיכון ירד מאד במהלך השנים) ועלות הבדיקה, שהיתה גבוהה מאד בעבר אך כעת היא מסובסדת ע"י רוב הקופות והביטוחים.
לנשים אשר אינן מתכננות ניקור מי שפיר אנחנו מבצעים בדיקות סינון המנבאות מה הסיכוי הסטטיסטי לתסמונת דאון.

הבדיקה העיקרית לניבוי תסמונת דאון הינה בדיקת השקיפות העורפית המשולבת עם סקר ביוכימי שליש ראשון.

התוצאה המתקבלת מבדיקות הניבוי הנ"ל הינה תוצאה סטטיסטית . האומרת לאישה: סיכוי ללדת תסמונת דאון בגילך הוא X ולאחר ביצוע השקיפות עורפית ובדיקת הדם הוא Y . אנחנו מקוים שביצוע הבדיקות יביא אותנו לסיכון הרבה יותר נמוך מאשר הסיכון לפי הגיל בלבד.

באופן רשמי בדיקה לא תקינה נחשבת כאשר הסיכון לתסמונת דאון גרוע מ 1:380 אך כל אישה צריכה לקבוע את הסטנדרט לעצמה ולהחליט איזה סיכון היא מוכנה לקחת על עצמה.

למאמרים נוספים של הכותב: ד"ר עדי דוידסון

בדיקת עצם האף

מדובר בבדיקה פשוטה יחסית.  המתבססת על התצפית שבמחצית מהעוברים עם תסמונת דאון אין עדיין עצם אף בזמן ביצוע בדיקת השקיפות עורפית ולעומת זאת רק ב 2.5% מהעוברים הבריאים אין עדיין עצם אף..

כאשר אנחנו מגלים נוכחות עצם אף אז הסיכון לתסמונת דאון קטן פי 3 בעוד שחסר עצם אף מעלה את הסיכון מאד. פי 10-20 .

ההמלצה הרשמית היא לבצע בדיקת עצם אף רק במקרים בסיכון גבוה, אך אני משתדל לבדוק כמעט בכל הנשים.

בחלק קטן מהנשים לא ניתן לבדוק עצם אף עקב תנוחת העובר או גורמים אחרים, אך אם האישה בסיכון גבוה ניתן לחזור על הבדיקה בשלב מאוחר יותר

בתמונות המצורפות: עצם האף ותמונת תלת מימד של עובר באותו הגיל.

עדי דוידסון הוא מומחה ברפואת נשים מומחה ברפואת אם עובר (ניהול הריונות רגילים ובסיכון גבוה), מומחה באולטרא סאונד (שקיפות עורפית, סקירת מערכות מורחבת, מעקב התפתחות העובר, תלת מימד, דופלר לזרימות דם עוברי) ומומחה בניקורי מי שפיר.

מאת: ד"ר עדי דוידסון

כמעט כל אישה הרה מבצעת כיום את בדיקת "שקיפות עורפית" שמטרתה אבחון מוקדם של תסמונת דאון, ולרוב משלבת אותה עם בדיקת דם הנקראת סקר ביוכימי שליש ראשון.

כיוון שהבדיקה מוכרת ורבות נכתב עליה לא אכתוב על מהות הבדיקה, אלא סדרה של מספר כתבות כדי להאיר צדדים פחות מוכרים שלה.

בדיקת שקיפות העורפית הינה בדיקת סקר לתסמונת דאון. היא אינה מתיימרת לאבחן באם לעובר יש או אין תסמונת דאון, אלא מטרתה למצוא באוכלוסיה את הקבוצה אשר בה השכיחות לתסמונת דאון היא הגבוהה ביותר – ולבצע לאותה קבוצה בדיקת מי שפיר במטרה להגיע לאבחון מדויק באם לעובר יש תסמונת דאון או הפרעה אחרת במבנה או מספר הכרומוזומים.

כיוון שבדיקת מי השפיר הינה בדיקה יקרה ויש בה גם סיכון מסוים, מעוניינים לבצע את הבדיקה רק ל 5% מכלל הנשים. בעזרת בדיקת שקיפות העורפית ניתן למצוא את אותם 5% מהנשים אשר בקבוצתם מסתתרים 90% מהעוברים עם תסמונת דאון. גם בקבוצה זו עדיין רוב העוברים תקינים.

הסיכוי לתסמונת דאון גדל ככל שגיל האישה עולה וככל שמדידת השקיפות עורפית עבה יותר.

את בדיקת השקיפות עורפית ניתן לבצע משבוע 11 עד 14. ככל שהעובר גדול יותר כך השקיפות עורפית עבה יותר גם בעוברים התקינים ולכן קשה יותר להבדיל בין עובר בריא לחולה ודיוק הבדיקה יורד.

בבדיקת הסקר הביוכימי נבדקים שני מרכיבים FREE BHCG ו PAPA כאשר הראשון גבוה והשני נמוך הסיכון לתסמונת דאון גדלה. גם בדיקת הסקר הביוכימי מדויקת יותר ככל שמתקרבים לשבוע 11 ויורדת עם הזמן ככל שמתקרבים לשבוע 14.

כיום ניתן לבצע בדיקות נוספות יחד עם בדיקת השקיפות עורפית ובעזרתן להעלות את הדיוק ויכולת הזיהוי של הבדיקה. בדיקות אילו הן :עצם אף, זווית עצמות הפנים, זרימת דם בכלי דם שנקרא DUCTUS VENOSUS וזרימת דם בשסתום חדר ימין בלב. (ארחיב ואפרט על בדיקות אילו בשבועות הקרובים). בדיקות אילו מעלות בהרבה את יכולת האבחון אך הן קשות לביצוע וגוזלות זמן רב. כל הרעיון בבדיקת סינון שהיא תהיה קצרה פשוטה וזולה ולכן ההמלצה אומרת לבצע בדיקות אילו רק במקרים שהסיכון לתסמונת דאון גדול מ 1:1000 .

ככל שהעובר גדול יותר כך קל יותר לבצע בדיקות אילו, כך שלכאורה עדיף לחכות ולא לבצע בשבוע 11. בנוסף ככל שהעובר גדול יותר ניתן גם לשלול מומים אחרים ולזהות את מין העובר אך אין בכך כל יתרון כי גם כך רוב הנשים מבצעות סקירות מוקדמות בשבוע 14-15.

המלצתי לסיכום: לבצע את השקיפות עורפית באם ניתן בשבועות 11-12 ובאם התקבלה תוצאה עם סיכון גבוה להשלים את הבדיקה בעזרת הבדיקות הנוספות. אם עקב אילוצים לא ניתן לבצע את הבדיקה מוקדם – לפחות לבצע את בדיקת הדם מוקדם ולהשלים את האולטרא סאונד לאחר מכן. אם הבדיקה מבוצעת בשלב מאוחר יש להשלים אותה בלפחות אחת או שתיים מהבדיקות הנוספות.

לפני שבוע הוקרן בערוץ 10 סרטה הדוקומנטרי של אורנה בן דור – "המרשם לילד המושלם". במהלך הסרט נטען כי הישראלים מבצעים את מספר הבדיקות הרב ביותר במהלך ההריון ונמצאים במקום הראשון בעולם בהפלות פרטיות יזומות, חלקן בגלל מומים אסתטיים.

צפיתי בסרט ואני חייב לציין שהייתי המום עד כמה המידע בחלקו האחד לגמרי לא מדוייק, ובחלקו האחר מציג תמונה לא מאוזנת ומעוותת, הנכונה רק לגבי פלח קטן מהאוכלוסייה ולחלוטין לא מייצגת את מה שקורה בישראל. כרופא העובד כ- 25 שנה בשתי קופות חולים, בבית חולים ציבורי וגם במגזר הפרטי, באיזורים גיאוגרפים מגוונים ועם אוכלוסיות שונות, אני מכיר את המציאות בשטח ורוצה לשתף אתכם במידע זה.

ירידה של 30% בהפלות עקב חשד למום

הכתבה מקשרת בין הנתון של 50,000 הפלות פרטיות בישראל בשנה לבין ריבוי הבדיקות האבחנתיות ונטייה לבצע הפלות אפילו במומים קלים. הצופה בכתבה מקבל את הרושם כי מתבצעות בשנה עשרות אלפי הפלות רק בגלל מומים קלים או חשד למום, ולא כך הדבר. לפי פרסומי משרד הבריאות רק 17% מההפלות הפרטיותהמבוצעות קשורות לבריאות העובר, ורק 6% מבוצעות לאחר שבוע 13, כלומר בעקבות הבדיקות האבחנתיות.

רוב ההפלות הפרטיות המבוצעות עקב מום בעובר, הן בעקבות מום קשה וחד משמעי, ורק מקצתן הן בעקבות מום קל. בנוסף מראה הדוח הנ"ל שמ- 1990 ועד היום במשך יש ירידה ב 30% בהפלות המבוצעות עקב חשד למום בעובר. ב 20 שנה האחרונות חלה התקדמות עצומה גם בטכנולוגיה של המכשור המשמש לאבחון, גם בידע הרפואי שלנו באבחון מוקדם, וגם בנגישות הבדיקות המתוחכמות לאוכלוסיות רבות אשר לא התאפשר להן בעבר להשתמש בטכנולוגיות אילו. ולמרות זאת מספר ההפלות הלך וקטן – משמע הבדיקות יכולות לאשר תקינות ולהרגיע ולא רק למצוא ממצאים ולהלחיץ.

מה עושים במקרה של אבחון מום?

במהלך עבודתי יצא לי פעמים רבות למצוא מומים בסקירת מערכות. השיחה שלאחר הסקירה קשה מאד גם לבני הזוג אך גם לרופא. אני מנסה להביא לבני הזוג עד כמה שאפשר באופן אובייקטיבי את תיאור המום. מה תהיה השפעתו על הילד ומה הסיכונים. אני מפנה אותם למומחה בתחום לחוות דעת נוספת. אם לדוגמא הממצא מלמד על מום בלב אני מפנה לקרדיולוג ילדים המתמחה גם בעוברים כדי שיוכל לתת להם הערכה מפורטת יותר לגבי המשמעות וסיכויי החלמה. בנוסף, אני מפנה אותם לבדיקות נוספות בהתאם לצורך כמו ניקור מי שפיר ועוד.

לאחר גמר העיבוד אני עוזר לזוג לגבש החלטה לגבי המשך ההריון, או במקרים הקשים הפסקת ההריון. אני עוזר אך לא מחליט במקומם. משתדל מאד לא לערב את מערכת האמונות שלי והערכים שלי בהחלטה, אלא להתאימה לזוג. אכן נתקלתי בזוגות אשר רצו הפסקת הריון על מום קל (המינוח מום קל אינו נכון כי לזוג זה תמיד קשה), אך מאידך כבר ראיתי זוגות שהחליטו לא להפסיק הריון בעקבות מום קשה ולהתמודד עם ההשלכות. לא תמיד הסכמתי עם החלטת הזוג, אך תמיד כיבדתי אותה וניסיתי להבין אותה.

בדיקות מוקדמות – מאות ולא אלפי שקלים

בכתבה הוצגו נשים ישראליות באופן המשתמע שהן מבצעות עודף בדיקות ומשקיעות סכומי כסף גדולים כדי להגיע לילד המושלם. תמונה זאת רחוקה מאד מהמציאות. עד לפני מספר שנים, כאשר הבדיקות לא היו מסובסדות על ידי הביטוחים המושלמים, מרבית הנשים בארץ לא עשו אפילו את המינימום הנדרש. כיום כאשר סל הבדיקות לנשים הרות הורחב מאד ברוב הקופות גדל מאד אחוז הנשים המבצע בדיקות מתקדמות, אך עדיין זה לא מגיע לאחוז הרצוי.

בכתבה שכחו לציין את עשרות הרופאים המבצעים את הבדיקות במסגרת הקופות והביטוחים המשלימים. רופאים אילו מיומנים בביצוע הבדיקות, עברו סלקציה קפדנית דרך הקופות  – הן על פי הידע המקצועי שלהם והן על פי הציוד המתקדם שברשותם. בנוסף, רופאים אלה עוברים בקרת איכות מתמדת. רוב נשות ישראל יכולות לבצע את כל הבדיקות המתקדמות במסגרות אילו ולסיים אותן במאות שקלים בודדים ולא באלפי שקלים רבים כפי שהוצג בכתבה.

לסיכום: המירוץ אחרי הילד המושלם צריך לכלול בתוכו מעקב הריון מסור וקפדני ע"י רופא אישי מיומן. לא מספיק לוודא שאין מומים ע"י בדיקות מתוחכמות, אלא צריך לוודא את כל הדבר הקטנים כמו סוכר תקין, מניעת רעלת הריון, לידה מוקדמת, צמיחה איטית מידי של העובר וכדומה. נתקלתי כבר בנשים אשר עשו את כל הבדיקות המתוחכמות, אך התרשלו בביצוע הבדיקות הפשוטות והבסיסיות ושם המכשלה.