מאמר חדש אשר פורסם בירחון של האגודה האמריקאית לגניקולוגיה ומיילדות ACOG פותח לנו אור חדש על נושא ישן. אך לפני שאתאר את המאמר אסביר בקצרה את הרקע.

בשנים האחרונות, תוך חיפוש סימנים לתסמונת דאון, נמצא כי דליפה דרך השסתום הימני בלב, מהווה סימן אפשרי לתסמונת דאון.

במאמרים קודמים התיחסתי לסימנים אפשריים אחרים למצב שכזה, כמו שקיפות עורפית, עצם אף וזרימה בצינור הורידי.

מבנה הלב ופעולתו

בלב ישנם שני חדרים ושתי עליות ומכל חודר יוצא כלי דם גדול.

להלן תמונת US אשר מראה את מבנה הלב החדרים מסומנים כ R ימין, L שמאל והעליות באות A.

שריר הלב מתכווץ בשני שלבים:

בשלב ראשון, השסתומים נפתחים ומאפשרים לדם לזרום מן העליות אל החדרים. להלן תמונה המראה זאת. זרימת הדם מופיעה באדום.

(הבדיקה בוצעה בעזרת דופלר צבע. שיטה זו הוסברה בפוסט קודם)

בשלב השני, החדרים מתכווצים, השסתומים נסגרים ומונעים מהדם לחזור לעליות אלא גורמים לו לצאת מהלב דרך כלי הדם הגדולים.

להלן תמונה המראה שסתומים סגורים וחוסר זרימה אל העליות. כאשר קימת דליפה דרך השסתום מופיעה זרימה הפוכה הנצבעת בכחול

בעזרת דופלר ניתן גם להאזין לזרימה ולרשום אותה בצורה גרפית.

כאשר ישנה דליפה אנחנו רואים זרימה משמעותית ועמוקה מתחת לקו ולא כמו בתמונה המצורפת המראה זרימה תקינה.

אז מה מחדש המאמר?

המאמר מראה, כי במחצית מהעוברים אשר סבלו ממומי לב נמצאה דליפה בשסתום הימני, בעוד שתופעה זו התרחשה רק ב 8% מהעוברים הבריאים.

כך שבנוסף ליכולת הניבוי של תסמונת דאון יש לדליפה גם יכולת לנבא מומי לב.

ברצוני להדגיש כי זו לא בדיקה אבחנתית אלא בדיקת סקר. מצד אחד, קיום הדליפה מראה על סיכון מוגבר לתסמונת דאון, מום לב או שניהם, אך מאידך הדליפה יכולה להיות גם בעוברים בריאים. בנוסף, חוסר הדליפה אינו שולל תסמונת דאון או מום לב.

בדיקת סקר רק מחלקת לנו את העוברים לסיכון גבוה וסיכון נמוך ולפי חלוקה זו אנו מחליטים אילו בדיקות נוספות נבצע בכל קבוצה.

לפי מחקר חדש שנערך בארה"ב: ככל שאישה סובלת מהשמנת יתר גדולה יותר, כך סיכוייה להכנס להריון וסיכויי ההצלחה של הפריה חוץ גופית – נמוכים יותר וישנו סיכוי גבוה יותר לאיבוד העובר במהלך ההיריון.

מחקרים שנערכו באוניברסיטת מישיגן, בניהולה של ברברה לוק, מצאו כי לנשים הסובלות מהשמנת יתר – פחות סיכויים להרות בהפריה חוץ גופית מאשר לנשים במשקל רגיל.
מחקרי עבר הראו גם כן את אותן התוצאות, אך לא הצליחו להוכיח את הקשר בין משקל היתר לבין התוצאות.

במהלך המחקר, נאסף חומר ממערכת הכוללת למעלה מ-90% מפעולות ההפריה החוץ גופית שנעשו בארה"ב. מדובר בכ-150,000 טיפולי פוריות בין השנים 2007 ל-2008, ב-361 קליניקות שונות.

לגבי כל תהליך הפריה, המערכת דיווחה האם הוא בוטל, האם הוביל להריון, או שמא הוביל להריון שנגמר מוקדם כתוצאה מהפלה טבעית או בלידתו של תינוק מת או בלידה תקינה של תינוק חי ובריא. לגבי רוב התהליכים, המערכת הכילה גם נתונים לגבי גובה ומשקל האם לפני תחילת הטיפולים.

מתחילת ועד סוף התהליך, נראה שנשים בעלות עודף משקל רב, השיגו אחוזי הצלחה נמוכים יותר.

כ-9% מהטיפולים בנשים במשקל רגיל הופסקו בשלב מוקדם, לעומת 16% בקרב נשים הסובלות מהשמנת יתר (נתון יחסי לאישה בגובה 1.60מ' ובמשקל של למעלה מ-136ק"ג.

לנשים במשקל נורמלי, היו 43% סיכוי להכנס להריון בטיפול בו משתמשים בביציות העצמיות שלהן להפריה חוץ גופית, לעומת 36% לנשים בעלות משקל יתר רב. נתוניהן של אלו בעלות משקל יתר לא רב, היו ממצועים בין שני המגזרים.

המגמה המשיכה באותו האופן גם בקרב הנשים אשר המשיכו עם תהליך ההריון, כאשר לנשים הסובלות מהשמנת יתר חמורה, סיכוי כפול מאשר לנשים במשקל נורמלי לאבד את התינוק במהלך ההריון.

אחת ההשערות שעלו במהלך המחקר היא: כי רקמות השומן העודפות מיצרות אסטרוגן, אשר גורם משטה במוח לחשוב שהשחלות עובדות בצורה תקינה למרות שהן לא, ובכך מונע מהן לעבוד כראוי.

לעומת הנתונים אשר צויינו עד כה, המחקר העלה גם נתון מעניין לגבי העובדה כי נשים במשקל נורמלי, סובלות יותר ממקרים של אנדומטריוזיס – מקרים בהם חלקי רקמות של רירית הרחם גדלים מחוצה לו, על איברים שונים בחלל הבטן ומצידם החיצוני של הרחם והשחלות). במקביל, נשים בעלות משקל יתר רב, סבלו יותר ממקרים של שחלות מוגדלות המכילות ציסטות.

לסיכום, ציינו במחקר, כי המשקל העודף אמנם טומן בחובו סיכונים, אך הוא עדיין איננו פקטור משמעותי בבעיות בהפריה חוץ גופית כפי שמהווים גיל ועישון. בנוסף, המחקר העלה כי אפילו הורדה קטנה במשקל עשויה לשפר רבות את סיכוייה של האישה להכנס להריון בריא ולכן אם אישה מתכננת הריון – מומלץ להתחיל כבר עכשיו בהליך ההרזיה.

אחת הדילמות הגדולות, שהמומחים ברפואת אם-עובר מתחבטים בה, היא מתי ליילד עוברים בסיכון גבוה.

לידה רגילה מול יילוד יזום

הסיבה לדילמה, נובעת מכך שבשלות ריאתית מקסימלית, מתפתחת רק לאחר שבוע 39. בנוסף, לידה רגילה המתפתחת לבד, עדיפה לרוב על יילוד יזום. מצד שני, במצבים רבים אשר מהווים גורמי סיכון לעובר, המשך ההריון הינו בעל סיכון רב יותר מאשר יילוד יזום מוקדם.

כיוון שלא קל למצוא את נקודת האיזון אשר בה הסיכון בהמשך ההריון עולה על הסיכון (ואי הנוחות) שבזירוז לידה מיידי, החוקרים מחפשים כל הזמן בדיקות, אשר תעזורנה לנו למצוא את המועד הנכון ליילוד.

האטה בקצב צמיחת העובר (IUGR)

אחד המצבים המעניינים אותי במיוחד, שעליי אף להתמודד איתו לעיתים קרובות, הינו עוברים אשר האטו באופן משמעותי את קצב גדילתם.

במאמריי הקודמים, כתבתי על הצמיחה התקינה של העובר, על האטה בצמיחה של העובר , ועל דרכי האבחון והטיפול בתופעה זאת.
הפעם אתייחס לבדיקת דופלר חדשה המרמזת לנו מתי ליילד עוברים שקצב צמיחתם המועט קרוב למועד הלידה (משבוע 34 ומעלה).

החוקרים סבורים, כי עוברים שקצב צמיחתם הואט בשלב מאוחר של ההריון, מתנהגים באופן שונה לעומת אילו שהינם קטנים עוד בשלביו המוקדמים של ההריון.

כ-10% מהעוברים, משקלם קטן מהנורמה. בקרב קבוצה זו, ישנו סיכון יתר למצוקה עוברית ולניתוח קיסרי בעקבות זאת, וכן לסיכונים נוספים.

בעזרת הדופלר, אנו יכולים לבדוק את איכות זרימת הדם בכלי דם שונים של האם והעובר (קישור להסבר המתאים לגבי דופלר, ניתן למצוא בפוסט שכתבתי על דרכי האבחון והטיפול הנ"ל).

מעקב אחר עובר בסיכון באמצעות בדיקת ה-MCA

עד כה, היה נהוג לעקוב אחרי העוברים בעיקר ע"י בדיקת זרימת הדם בעורק של חבל הטבור. עורקי הטבור מזרימים את הדם אל השלייה, ולכן הם מייצגים נאמנה את התפקוד של השלייה. כאשר כלי הדם בשלייה חסומים וישנה התנגדות מוגברת בשליה אז ישנה ירידה בזרימת הדם בעורק הטבור.

אולם, מדד זה של זרימת הדם בעורקי הטבור, הינו בעל רגישות נמוכה מאד, שכן טווח הנורמה מאד רחב ורק כאשר השינוי קיצוני נוכל לראות אותו בא לידי ביטוי. כאשר ה IUGR מתפתח בשלב מאוחר בהריון, אין מספיק זמן להתפתחות של שינוי קיצוני בעורק הטבור, והמדד נשאר תקין למרות סכנה למצוקה עוברית.

מדד אחר הוא זרימת הדם בעורק המרכזי של המוח הנקרא MCA. כאשר השליה איננה מתפקדת היטב והעובר מקבל אספקת דם מופחתת, ישנה התרחבות של עורקי המוח, כדי שהמוח יוכל לקבל בכל זאת אספקת דם טובה.
תופעה זו מתבטאת בזרימה מוגברת ב-MCA. בדיקת ה-MCA, הינה חשובה בהרבה מבדיקת זרימת הדם בעורק הטבור ואף רגישה הרבה יותרלשינויים בעובר, המנבאים מצוקה עוברית. לכן, היא חייבת להתבצע כאשר העובר נמצא במעקב, בשל חשד להאטה בקצב צמיחה עוברית (IUGR).

בתמונה זו רואים איך נמדדת ונראית הזרימה במוח ובעורק הטבור. UA PI בטבור ו- MCA PI  במוח.

התפתחויות מחקריות חדשות אודות האטה בקצב צמיחת העובר

במחקרים אחרונים התקדמו החוקרים צעד נוסף קדימה. הם המציאו מדד נוסף, בעזרתו ניתן לזהות עוברים, שהזרימה בעורקי הטבור שלהם ירדה, בעוד זו שבעורקי המוח התגברה, כששני מדדים אילו עדיין בגדר הנורמה.

מדד זה, לו קראו יחס טבור (CPR – CEREBROPLACENTAL RATIO), הוא חלוקת ערך הזרימה בטבור, בערך שהתקבל בזרימה במוח.

כיוון שמדד זה מושפע משני השינויים גם יחד, הוכח שהינו הרבה יותר רגיש מכל אחד מהנ"ל בנפרד. כאשר מדד זה אינו תקין מומלץ לשקול יילוד מוקדם בזירוז הלידה.

ויטמין D, הלוא הוא "ויטמין השמש", משתייך לקבוצת הויטמינים שהינם מסיסים בשומן (יחד עם ויטמין E, A ו-K) ונוצר בגופנו כתוצאה מחשיפת קרינת UVB של השמש, שהיא המקור הטוב ביותר להשלמת חוסריו. בשל השימוש במסנני הקרינה למיניהם, שגרת עבודה משרדית או מול מחשב ורמת חשיפה נמוכה לשמש, מומלץ ליטול תוספת של ויטמין D לשמירה על בריאות תקינה.

ויטמין D והריון

בעוד ויטמין D מזוהה בעיקר כהכרחי לשמירה על הסידן בגוף ועל מבנה עצם תקין, נמצא אף כי הוא יעיל במניעת מחלות רבות , בחיזוקה של המערכת החיסונית וחיוני עבור נשים הרות להריון תקין ולהתפתחות תקינה של העובר.

על פי מחקר שהתפרסם במגזין רפואי אמריקאי, עולה כי שבע מתוך כל עשר נשים הרות בארה"ב אינן מקבלות מספיק ויטמין D. חשיבותו של ויטמין D גבוהה עבור נשים הרות, מאחר וחוסרים שלו עלולים להביא ללידה מוקדמת ולהשפיע על רמת התפתחותו של העובר בתקופת ההריון וההנקה ואף על המשך חייו בטווח הארוך.

השפעתו של ויטמין D לטווח הארוך

כך למשל, מחקר שנערך באנגליה ופורסם ב-2006 במגזין הנחשב  Lancet, עקב אחר התפתחותם של 198 ילדים בני 9 ומצא התאמה בין מסת העצם  של הילד והחוזק שלה , לבין רמת ויטמין D נמוכה של האם במהלך ההריון. לויטמין D למעשה השפעה מכרעת על חוזק ומסת עצמותיו של העובר גם בטווח הארוך, שכן לאלו חשיבות גדולה בזמן התהוות השלד. לכן חשוב ליטול אותו כתוסף כבר בתקופת ההריון. השפעות נוספות של ויטמין D על המשך חיי התינוק שהוכחו, קשורות להתפתחות מוחו של העובר ,  קשר שנמצא במחקר בין אסטמה בה לקו ילדים קטנים לבין כמות הויטמין D שצרכה האם בזמן ההריון ועוד.

לויטמין D אף השפעות הקשורות למהלכו התקין של ההריון. רמות נמוכות של ויטמין D בקרב אשה הרה, עלולות להביא להגדלת הסיכוי לרעלת הריון, מצב המתאפיין בחלבונים בשתן ולחץ דם גבוה המסוכן ביותר הן לאם והן לעובר.

לסיכום

צריכת ויטמין D בקרב נשים הרות ומיניקות משפיעה באופן משמעותי על רמות הויטמין ובריאות התינוק, לטווח הקצר והארוך. עקב חשיבות הנושא ועלייתו לאחרונה לכותרות בספרות הרפואית, התחלתי לבדוק רמות ויטמין D לכל המטופלות שלי ולהשלים להן את החסר בהתאם למצבן.

מאת : דר' עדי דוידסון

פעמים רבות אני נשאל איך ומתי צריך לבדוק האם העובר גודל בקצב טוב. כיוון  שלדעתי מדובר בנושא חשוב מאד אחלקו למספר מאמרים.

לרוב, הפרעות בגדילת העובר מאפיינות את המחצית השנייה של ההריון, בשליש השלישי בעיקר. בדרך כלל משקיעים את רוב המאמץ הרפואי במחצית הראשונה, לאחר שתי סקירות אשר בהן נשללו מרבית המומים, בדיקות לאבחון תסמונת דאון המראות שהסיכון נמוך, ורוב בדיקות הדם. לאחר מכן, ישנה נטייה להיכנס מעט לשאננות. מצד אחד, אני תמיד מטיף לא לדאוג יתר על המידה אך מאידך,  צריך להמשיך במעקב קפדני גם בשלישן השלישי של ההריון.

עובר הנמצא בתת תזונה ואינו גודל בשליש השלישי עלול להיפגע למרות שכל הבדיקות עד כה היו תקינות בתוצאותיהן. גם עובר הסובל מהשמנה תוך רחמית חשוף לסכנות.

מהו קצב הצמיחה הנורמלי?

קצב הצמיחה משתנה במהלך ההריון

בשבועות 14-15: 5 גר' ליום

בשבוע 20: 10 גר' ליום

בשבוע 32-34: 35 גר' ליום

ולאחר מכן חלה שוב ירידה בקצב הצמיחה.

זהו קצב הצמיחה הממוצע, אך טווח הנורמה רחב בהרבה כי לכל עובר  קצב צמיחה משלו, התלוי הן בגנטיקה והן בתנאים שיש לו בתוך הרחם.

[למידע נוסף בנושאי היריון ולידה לחצו כאן – דר' עדי דוידסון]

מהם אחוזונים?

כדי לעקוב אחר צמיחת העובר נקבעו גרפים של אחוזונים.

עוברים רבים  נמדדו במהלך השנים ולפי מדידות אילו, חישבו עבור כל שבוע מהו המשקל שבו מחצית מהעוברים יהיו גדולים ממנו ומחציתם השנייה קטנים ממנו וזה נקבע כאחוזון 50.

כך למשל המשקל (עבור כל שבוע) ש 90% מהעוברים גדולים ממנו ורק 10% קטנים ממנו, נקרא אחוזון 10, וכך הלאה לפי הגרף המצורף.

הגרף כולל את כל העוברים בין אחוזן 95 לאחוזון 5, כלומר 90% מהעוברים כאשר אותם 5% שהם קטנים מידי או 5% שהם גדולים מידי הוצאו אל מחוץ לנורמה, אך ישנן הגדרות נוספות לתחום הנורמה , אותן אציין בהמשך.

כל אישה יכולה לאחר בדיקת US לסמן בגרף את המשקל שהתקבל לפי השבוע הנכון ולדעת באיזה אחוזון נמצא העובר. אם מסמנים במהלך ההריון מספר נקודות ניתן לקבל גרף צמיחה של העובר, המראה האם הוא צומח באופן עקבי על אותם אחוזונים.

איך מחשבים את משקל העובר?

ישנן נוסחאות רבות לחישוב משקל העובר, אך הנוסחה הנפוצה ביותר מחושבת מתוך המדידות של הראש, הבטן והירך. כאשר העובר הינו במשקל תקין וממוצע התוצאה מתקבלת לרוב בדיוק טוב, עם סיכוי לטעות של לא יותר מ 10% . דווקא בעוברים החורגים מהנורמה (אצלם התוצאה חשובה מאד) אחוז הטעות גדול יותר. בעוברים גדולים מאד יש נטייה להעריך אותם פחות ממשקלם ובעוברים הקטנים מידי יש נטייה להעריכם יותר ממשקלם, כך שלא תמיד אנחנו מצליחים למצוא באמת את כל העוברים החורגים מהנורמה.

יתרונות וחסרונות של העקומה הנ"ל

היתרון הגדול של העקומה הזאת: היא מייצגת מדידות רבות מאד של עוברים ב US , כך שבאמת מדובר בעקומה המייצגת משקל של עוברים וכן לוקחת בחשבון את טעויות המדידה.

חסרונות העקומה: היא לא כוללת בתוכה ילדים מישראל, ואנו יודעים שיש הבדל רב בין משקלים של  ילדים בארצות שונות בעולם.
חיסרון נוסף הוא, שהיא בוצעה לפני שנים רבות כאשר מכשירי הUS היו פחות מפותחים ומדוייקים.

האם יש עקומה המאפיינת ילדים בישראל?

כן. פרופסור דולברג וחבריו אספו רשומות של מיליון ילדים שנולדו בישראל ובנו עקומות לפי משקל הלידה ושבוע ההריון שבו הם נולדו. ניתן לראות את העקומה ואף לשבץ בה את המדידות שלכם באתר של פ' דולברג – http://babydoc.co.il/growth.html

יתרונות וחסרונות של עקומה זו

יתרונות: כוללת ילדים שנולדו בישראל ולכן יותר אמינה לארצינו. כמו כן, כוללת מיליון ילדים שזהו מספר רב. היא אף מפרידה בין צמיחה של בנים ובנות שכן יש הבדל מסויים במשקלים בין המינים.

חסרון: העקומה בוצעה לפי משקלי לידה של עוברים ולא לפי משקלם בתוך הרחם. בשבועות הגדולים המשקלים מדוייקים אך ידוע שעוברים אשר נולדו בשבועות נמוכים מאד הם לרוב קטנים יותר מבני גילם אשר נשארו ברחם.

הכותב דר' עדי דוידסון הוא מומחה לרפואת אם – עובר

מאת: ד"ר עדי דוידסון

בלוטת התריס (תירואיד) נמצאת בצוואר והיא שולטת על חילוף החומרים בגוף. היא אחראית על הקצב של כל התהליכים הכימיים המתרחשים בכל תא בגוף האדם. בלוטת התריס מפרישה שני הורמונים הנקראים T3 ו – T4, ובעזרתם היא שולטת על הפעילות בגוף. כאשר ההורמונים האילו מופרשים ביתר ישנן תופעות של פעילות יתר ומצב זה נקרא יתר פעילות של בלוטת התריס, וכאשר רמתם מתחת לנורמה אז יש תופעות של תת פעילות.בלוטת התריס נמצאת בפיקוח של בלוטת יותרת המוח (היפופיזה) הנמצאת בגולגולת.

בלוטת יותרת המוח מפרישה הורמון המזרז את בלוטת התריס ונקרא TSH. בין שתי הבלוטות ישנו משוב ישיר. כאשר רמת התירואיד עולה רמת ה TSH יורדת ולהפך כאשר רמת התירואיד יורדת ה TSH עולה במטרה לדרבן את התירואיד להפריש עוד הורמונים.

[למאמרים נוספים – ד"ר עדי דוידסון]

תת פעילות בלוטת התריס יכולה להיות סמויה או גלויה

בתת פעילות גלויה ישנה ירידה משמעותית בהורמוני התירואיד עם תופעות המעודדות פנייה לרופא והמחלה מאובחנת ומטופלת. (לא ניתן במאמר קצר זה לסקור את כל התופעות)
תת פעילות סמויה מאופיינת ברמה תקינה של הורמוני התירואיד אך ה TSH גבוה, כלומר נדרשת עבודה הרבה יותר מאומצת של הבלוטה כדי לתת אותה התפוקה.

לכאורה לא הייתה אמורה להיות בעיה שכן התוצאה הסופית (רמת הורמוני התירואיד) זהה. אך אין זה כך. תת פעילות סמויה בהריון מעלה את השכיחות להפלות, לידות מוקדמות, יתר לחץ דם וירידה קלה ב IQ של התינוק. התופעה שכיחה מאד בערך כ 3% מכלל הנשים ההרות.

הטיפול בתת פעילות של בלוטת התריס בקרב נשים הרות

הטיפול הוא פשוט שכן הורמון הזהה לחלוטין לזה המופרש מהתירואיד קיים בכדורים וקל ללקיחה ללא תופעות לוואי. בשנים האחרונות ישנם מאמרים רבים המראים את חשיבות האבחון והטיפול בתת פעילות בלוטת התריס אך עדיין מעלים ספק אם יש צורך לבדוק את כל הנשים ההרות.

לדעתי אין כל ספק. הבדיקה היא פשוטה ולא יקרה. ניתן לשלב את בדיקת ה TSH עם כל בדיקות הדם הנלקחות בתחילת הריון. ויש צורך לטפל בכל אישה אשר לה TSH גבוה או אפילו בנורמה אך מעל הממוצע. אני מבצע בדיקה זו כשגרה כבר שנים רבות והשתכנעתי בחשיבותה.

הטיפול בנשים הרות שונה במקצת. בדרך כלל רופאי המשפחה מתחילים טיפול ברמה נמוכה ומעלים כל חודש עד לרמה הנכונה. בקצב כזה מגיעים לאיזון רק בסוף ההריון. מנסיוני יש להתחיל במינונים גבוהים לאיזון מהיר ואפילו להוריד קצת אם יש צורך ובלבד שתהליך האיזון יהיה קצר ויעיל.

הכותב הוא ד"ר עדי דוידסון, מומחה לרפואת אם-עובר וגניקולוג בכיר