מאמר חדש אשר פורסם בירחון של האגודה האמריקאית לגניקולוגיה ומיילדות ACOG פותח לנו אור חדש על נושא ישן. אך לפני שאתאר את המאמר אסביר בקצרה את הרקע.

בשנים האחרונות, תוך חיפוש סימנים לתסמונת דאון, נמצא כי דליפה דרך השסתום הימני בלב, מהווה סימן אפשרי לתסמונת דאון.

במאמרים קודמים התיחסתי לסימנים אפשריים אחרים למצב שכזה, כמו שקיפות עורפית, עצם אף וזרימה בצינור הורידי.

מבנה הלב ופעולתו

בלב ישנם שני חדרים ושתי עליות ומכל חודר יוצא כלי דם גדול.

להלן תמונת US אשר מראה את מבנה הלב החדרים מסומנים כ R ימין, L שמאל והעליות באות A.

שריר הלב מתכווץ בשני שלבים:

בשלב ראשון, השסתומים נפתחים ומאפשרים לדם לזרום מן העליות אל החדרים. להלן תמונה המראה זאת. זרימת הדם מופיעה באדום.

(הבדיקה בוצעה בעזרת דופלר צבע. שיטה זו הוסברה בפוסט קודם)

בשלב השני, החדרים מתכווצים, השסתומים נסגרים ומונעים מהדם לחזור לעליות אלא גורמים לו לצאת מהלב דרך כלי הדם הגדולים.

להלן תמונה המראה שסתומים סגורים וחוסר זרימה אל העליות. כאשר קימת דליפה דרך השסתום מופיעה זרימה הפוכה הנצבעת בכחול

בעזרת דופלר ניתן גם להאזין לזרימה ולרשום אותה בצורה גרפית.

כאשר ישנה דליפה אנחנו רואים זרימה משמעותית ועמוקה מתחת לקו ולא כמו בתמונה המצורפת המראה זרימה תקינה.

אז מה מחדש המאמר?

המאמר מראה, כי במחצית מהעוברים אשר סבלו ממומי לב נמצאה דליפה בשסתום הימני, בעוד שתופעה זו התרחשה רק ב 8% מהעוברים הבריאים.

כך שבנוסף ליכולת הניבוי של תסמונת דאון יש לדליפה גם יכולת לנבא מומי לב.

ברצוני להדגיש כי זו לא בדיקה אבחנתית אלא בדיקת סקר. מצד אחד, קיום הדליפה מראה על סיכון מוגבר לתסמונת דאון, מום לב או שניהם, אך מאידך הדליפה יכולה להיות גם בעוברים בריאים. בנוסף, חוסר הדליפה אינו שולל תסמונת דאון או מום לב.

בדיקת סקר רק מחלקת לנו את העוברים לסיכון גבוה וסיכון נמוך ולפי חלוקה זו אנו מחליטים אילו בדיקות נוספות נבצע בכל קבוצה.

בפוסט הקודם סיפרתי לכם כי חזרתי בשבוע שעבר מכנס בין לאומי אשר בו נפגשו מומחים ברפואת האם והעובר מכל העולם. אחד הנושאים אשר דנו בו היה חשיבותה של סקירת המערכות.

כעת ברצוני לעשות סדר במינוחים.

מה ההבדל בין סקירה בסיסית למורחבת?

עד שנת 2007 השתמשו בארץ במינוח סקירת מערכות בסיסית וסקירה מורחבת. סקירה בסיסית הייתה נהוגה במכונים ציבוריים ונבדקו בה רק מספר מועט של איברים חיוניים (לפי המלצת משרד הבריאות) וסקירה מורחבת אשר נעשתה במכונים פרטיים ובמסגרתה כל רופא בדק כראות עיניו ולפי יכולתו את מירב הדברים אשר ניתן לבודקם לפי הידע והטכנולוגיה של אותה התקופה.

הנחיות לביצוע אולטרא-סאונד בהיריון – נייר העמדה המעודכן

מהתאריך ה- 1.3.2007 נכנס לתוקפו נייר עמדה של החברה הישראלית לאולטרא סאונד במיילדות וגניקולוגיה ואשר אושר ע"י משרד הבריאות.

המטרה העיקרית בחיבור הנייר הייתה להעלות את רמת השירות ויסודיות בדיקות האולטרה-סאונד במגזר הציבורי והפרטי כאחד. לצד כך, הוא מנוסח במשנה זהירות באופן המבהיר מה הבדיקה כוללת ואף מהי איננה כוללת, כך שהרופאים והמוסדות לא יסתבכו בתביעות משפטיות מיותרות על רשלנות רפואית.

נייר זה קובע שאין יותר סקירה בסיסית  או מורחבת- קיימת לפיו רק סקירת מערכות,סקירה טובה ומקיפה המצויה במכונים הציבוריים והן בפרטיים. נייר העמדה קובע בהתאם לכך מהם האיברים אשר חובה לבודקם ולדווח עליהם והם כוללים אף כאלו שלא נהגו לבדוק בעבר במסגרת הסקירה הבסיסית. הקריטריונים העיקריים לבחירת מה ייכלל בסקירה הינם חשיבות האיבר הנבדק לניבוי מומים וכן היכולת הטכנולוגית והאישית של מרבית הרופאים להדגים את האיבר בקרב מרבית הנבדקות.

הרחבת הסקירה

למרות שאין יותר סקירה מורחבת, יכול רופא להרחיב את הסקירה הנ"ל במידה שהמכשור, יכולתו, וה"פוטוגניות" של העובר מאפשרים זאת. כמו כן, עליו לציין בטופס מה נבדק בנוסף לקריוטריונים הבסיסיים של הסקירה. כיוון שמשנת 2007 הציוד ממשיך להתפתח והידע שלנו מתרחב, יעבור נייר העמדה עדכונים והסקירה תורחב.

גם בשאר העולם אין חלוקה לסוגי סקירות אלא מצפים מהרופא המבצע סקירה להתאמץ ולבדוק את כל מה שניתן לבדוק באותו הזמן.

גם אישה שהריונה אינו בר-סיכון בתקופה 19-25 של ההריון, מומלץ עליה לבצע את סקירת מערכות, יחד עם בדיקה בשליש הראשון של ההיריון – זאת על פי מה שנכתב במפורש בנייר עמדה זה.

לבלוג שלי –ד"ר עדי דוידסון

לרשומות נוספות בנושא גניקולוגיה ורפואת נשים – ד"ר עדי דוידסון

למאמרים נוספים – ד"ר עדי דוידסון

פעמים רבות אני נשאל שאלה זאת, וכמעט קשה לענות עליה כמו על השאלה את מי אתה אוהב יותר – את אבא או אימא.

בכנס בין לאומי של מומחים ברפואת האם והעובר בו נכחתי לפני כשבוע, דיברו רבות על החשיבות העולה של הסקירה המוקדמת. ישראל הייתה המדינה הראשונה בעולם להכניס את הסקירה המוקדמת ורק כעת שאר העולם (באיחור של כ 20 שנה) מפנים את חשיבותה.

חשיבותו ויתרונותיו של האבחון המוקדם

כמחצית מהמומים ניתן לאבחן כבר בסקירה המוקדמת.

כאשר המום קשה ושוקלים הפסקת הריון , קל יותר גם רפואית וגם נפשית לבצע את הפסקת ההריון בשבועות מוקדמים ולא מאוחרים.
בישראל מעבר לשבוע 24 לא תמיד מאפשרים הפסקת הריון גם אם יש מום – יש צורך לפנות לוועדת על ולוועדה כזאת יש מגבלות חוקיות באילו נסיבות ניתן לאפשר הפסקת הריון.

אבחון מוקדם של ממצא בעובר מאפשר בירור מעמיק שלו תוך הפעלת מערכת של יועצים, כמו יועץ גנטי כדי לשקול את ההשלכות ודרכי האבחון של הממצא, יועץ המתמחה באותו איבר כמו נפרולוג ילדים אם מדובר בממצא בכליה, קרדיולוג ילדים אם הממצא בלב וכדומה.

אבחון מוקדם מאפשר ביצוע ניקור מי שפיר להשלמת האבחון.

אבחון מוקדם מאפשר מעקב אחרי הממצא כי הסתכלות חד פעמית אינה משקפת תמיד את המציאות. פעמים רבות ממצאים הנראים חמורים נעלמים והכל חוזר ונראה תקין, או להיפך הממצא מחמיר ואז קל יותר לקבל החלטה בלב שלם.

בסקירה המוקדמת ניתן לשלב גם אולטרא סאונד דרך הנרתיק ובכך לראות טוב יותר את האיברים. אצל נשים עם דופן בטן עבה או עם צלקות יש קושי בבדיקה דרך הבטן ויתכן שבסקירה המאוחרת לא יראו טוב.

החיסרון של סקירה מוקדמת

אם נסתפק בסקירה מוקדמת בלבד נצליח לאבחן במקרה הטוב רק 60% מהמומים. חלק מהאיברים עדיין לא גמרו את התפתחותם בשלב כה מוקדם ולא ניתן לאבחנם. איברים אשר היו תקינים בסקירה הראשונה , התפתחותם מופרעת והופכים לא תקינים בסקירה השנייה. ולבסוף מומים קשים אשר היו קיימים בעת הסקירה הראשונה לא אובחנו עקב מגבלות טכניות של גודל העובר.

כך שאם מבצעים סקירה מוקדמת יש לבצע גם סקירה מאוחרת טובה ומקיפה כדי להשלים את התמונה.

שילוב שתי הסקירות מביא לאבחון הטוב ביותר

בכנס סיכמו את הסטטיסטיקה העולמית המראה שרק בביצוע שתי הסקירות ניתן להגיע לאבחון של 92% מהמומים. לא ניתן לאבחן בימינו יותר מ  92% מהמומים. ויתור על אחת הסקירות תביא לאבחון מופחת בהרבה.

בתמונה זו רואים את אבי העורקים של העובר היוצא בקשת מתוך הלב ועובר ליד עמוד השדרה ואת וריד הטבור ההולך אל הלב.

בתמונה למטה נראים שני איברים חשובים בתוך המוח אשר עדיין אינם נכללים ברשימת איברי החובה בסקירת המערכות. ניתן לצפות בהם רק בסקירה המאוחרת. החץ העליון מצביע על האיבר שמחבר את המוח הימני עם השמאלי ונקרא CORPUS CALUSOM . חסר אפילו קטן באיבר זה גורם להפרעה תפקודית קשה בעובר.

החץ התחתון מצביע על ה וורמיס המחבר במוח הקטן את האונה הימנית עם השמאלית וגם הוא חשוב ביותר. אני משתדל לבדוק איברים אילו בכל סקירה מאוחרת. בתמונה זו רואים את אבי העורקים של העובר היוצא בקשת מתוך הלב ועובר ליד עמוד השדרה ואת וריד הטבור ההולך אל הלב.

בתמונה הבאה נראים שני איברים חשובים בתוך המוח אשר עדיין אינם נכללים ברשימת איברי החובה בסקירת המערכות. ניתן לצפות בהם רק בסקירה המאוחרת. בחלקה העליון של התמונה ניתן לראות את האיבר שמחבר את המוח הימני עם השמאלי ונקרא CORPUS CALUSOM . חסר אפילו קטן באיבר זה גורם להפרעה תפקודית קשה בעובר. בחלקה התחתון של התמונה ניתן לראות את  הוורמיס, המחבר במוח הקטן את האונה הימנית עם השמאלית וגם הוא חשוב ביותר. אני משתדל לבדוק איברים אילו בכל סקירה מאוחרת.

לבלוג שלי – עדי דוידסון

לרשומות נוספות בנושא גניקולוגיה ורפואת נשים – עדי דוידסון

למאמרים נוספים – עדי דוידסון

מאת ד"ר עדי דוידסון

(התמונהמתוך האתר yoledet.co.il)

שליית פתח הינה תופעה לא תקינה. באופן תקין השלייה מתיישבת בגוף הרחם רחוק מצוואר הרחם. המיקום המדוייק (קדמית, אחורית, צדדית וכו,) אינו משנה.  כאשר השלייה מתיישבת על צוואר הרחם, נקראת התופעה שליית פתח.
הסיכון העיקרי בשליית פתח הוא דימום המסכן הן את האם והן את העובר, ובעקבותיו לידה מוקדמת. לעיתים הדרך היחידה לעצור את הדימום היא ניתוח קיסרי דחוף אפילו אם העובר עדיין פג. אך לא על הסיכונים נדבר היום אלא נרחיב על דרך היילוד.

3 סוגים עיקריים של שליית פתח

• שליית פתח שלמה אשר בה השלייה מכסה בשלמות את צוואר הרחם.
• שליית פתח חלקית אשר בה השלייה מכסה רק חלק מצוואר מהרחם.
• שלייה גבולית (נקראת גם מרגינאלית) הנמצאת במרחק של פחות מ 2 סמ' מצוואר הרחם אך אינה מכסה אותו.

השכיחות של שליית פתח

אומנם שליית פתח נמצאת רק באחת מכל 250 לידות אך בבדיקת סקירת מערכות מאוחרת נמצא שליית פתח באחת מכל 25 נשים (ובסקירה מוקדמת אפילו הרבה יותר). לשלייה ישנה נטייה לעלות מעט כלפי מעלה עם התפתחות ההריון וגדילת הרחם. התנועה של השלייה לעולם אינה כלפי מטה כך שאם נשללת שליית פתח בסקירת המערכות לא ייתכן ותופיע לאחר מכן.

 

אבחון שליית פתח
הדרך היחידה לאבחון שליית פתח היא בדיקת אולטרא סאונד המבוצעת בדרך כלל כחלק מסקירת מערכות. כמעט ואין משמעות לשליית פתח בסקירה המוקדמת, אלא אם כן ישנם דימומים באותה התקופה.

אם בסקירת המערכות המאוחרת מיקום השלייה תקין אין צורך במעקב נוסף. אם השלייה היא שליית פתח צריך להמשיך ולעקוב. 90% מהיולדות עם שליית פתח בסקירה המאוחרת תגענה ללידה ללא שליית פתח. ניתן לנבא זאת בשתי דרכים:
1. גודל חלק השלייה המכסה את הצוואר. כיוון שהשלייה עולה כלפי מעלה רק בכמות מועטה אם החלק המכסה את הצוואר גדול מאד הסיכוי שהוא יעלה קטן. ולהיפך אם רק קצה קטן מכסה את הצוואר אז יש סיכוי טוב שהוא יעלה למעלה.
2.  מיקום חיבור חבל הטבור אל השלייה: ככל שחבל הטבור מחובר אל השלייה נמוך יותר, כך הסיכוי שהשלייה תעלה קטן יותר. כאשר חבל הטבור מחובר ממש לקצה התחתון של השלייה עוברים כלי דם קרוב לצוואר וזה אפילו יותר מסוכן משליית פתח. מומלץ להשתמש באולטרא סאונד המדגים זרימת דם בצבע כדי לשלול כלי דם ליד צוואר הרחם.

איך מיילדים עם שליית פתח

כאשר השלייה חוסמת את הפתח (את צוואר הרחם) בין אם באופן מלא או חלקי, חייבים ליילד בניתוח קיסרי. הספק מתעורר כאשר השלייה אינה מכסה את הפתח אלא קרובה איליו בטווח של עד 2 סמ'. גם במקרים אילו ממליצים רוב הרופאים ליילד בניתוח קיסרי עקב סכנה לדימום במהלך הלידה (ואכן זאת ההמלצה עד כה בספרי הלימוד).

המחקר החדש: שליית פתח גבולית

במחקר חדש אשר פורסם בכתב העת היוקרתי AMERICAN JOURNAL 0F OBSTETRICS AND GYNECOLOGY החליטו לא להתייחס לכל המקרים כקבוצה אחת אלא חילקו את הנשים עם שליית פתח גבולית לשתי קבוצות: קבוצה אחת מרחק השלייה עד 1 סמ' ובקבוצה השנייה המרחק 1-2 סמ'.
בקבוצה הראשונה ילדו לבסוף שני שליש מהנשים בניתוח קיסרי ובשליש מהן הופיע דימום כך שמוצדק מאד במקרה זה ליילד מראש בניתוח קיסרי.

בקבוצה השנייה הצליחו שני שליש ללדת בלידה רגילה ללא כל קושי ורק ב 3% מהנשים הופיע דימום.

מידע חדש זה פותח פתח לנשים רבות ללדת בלידה רגילה בניגוד למה שהיה נהוג עד כה.

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג רופא נשים בכיר, מומחה לרפואת אם-עובר.

לפני שבוע הוקרן בערוץ 10 סרטה הדוקומנטרי של אורנה בן דור – "המרשם לילד המושלם". במהלך הסרט נטען כי הישראלים מבצעים את מספר הבדיקות הרב ביותר במהלך ההריון ונמצאים במקום הראשון בעולם בהפלות פרטיות יזומות, חלקן בגלל מומים אסתטיים.

צפיתי בסרט ואני חייב לציין שהייתי המום עד כמה המידע בחלקו האחד לגמרי לא מדוייק, ובחלקו האחר מציג תמונה לא מאוזנת ומעוותת, הנכונה רק לגבי פלח קטן מהאוכלוסייה ולחלוטין לא מייצגת את מה שקורה בישראל. כרופא העובד כ- 25 שנה בשתי קופות חולים, בבית חולים ציבורי וגם במגזר הפרטי, באיזורים גיאוגרפים מגוונים ועם אוכלוסיות שונות, אני מכיר את המציאות בשטח ורוצה לשתף אתכם במידע זה.

ירידה של 30% בהפלות עקב חשד למום

הכתבה מקשרת בין הנתון של 50,000 הפלות פרטיות בישראל בשנה לבין ריבוי הבדיקות האבחנתיות ונטייה לבצע הפלות אפילו במומים קלים. הצופה בכתבה מקבל את הרושם כי מתבצעות בשנה עשרות אלפי הפלות רק בגלל מומים קלים או חשד למום, ולא כך הדבר. לפי פרסומי משרד הבריאות רק 17% מההפלות הפרטיותהמבוצעות קשורות לבריאות העובר, ורק 6% מבוצעות לאחר שבוע 13, כלומר בעקבות הבדיקות האבחנתיות.

רוב ההפלות הפרטיות המבוצעות עקב מום בעובר, הן בעקבות מום קשה וחד משמעי, ורק מקצתן הן בעקבות מום קל. בנוסף מראה הדוח הנ"ל שמ- 1990 ועד היום במשך יש ירידה ב 30% בהפלות המבוצעות עקב חשד למום בעובר. ב 20 שנה האחרונות חלה התקדמות עצומה גם בטכנולוגיה של המכשור המשמש לאבחון, גם בידע הרפואי שלנו באבחון מוקדם, וגם בנגישות הבדיקות המתוחכמות לאוכלוסיות רבות אשר לא התאפשר להן בעבר להשתמש בטכנולוגיות אילו. ולמרות זאת מספר ההפלות הלך וקטן – משמע הבדיקות יכולות לאשר תקינות ולהרגיע ולא רק למצוא ממצאים ולהלחיץ.

מה עושים במקרה של אבחון מום?

במהלך עבודתי יצא לי פעמים רבות למצוא מומים בסקירת מערכות. השיחה שלאחר הסקירה קשה מאד גם לבני הזוג אך גם לרופא. אני מנסה להביא לבני הזוג עד כמה שאפשר באופן אובייקטיבי את תיאור המום. מה תהיה השפעתו על הילד ומה הסיכונים. אני מפנה אותם למומחה בתחום לחוות דעת נוספת. אם לדוגמא הממצא מלמד על מום בלב אני מפנה לקרדיולוג ילדים המתמחה גם בעוברים כדי שיוכל לתת להם הערכה מפורטת יותר לגבי המשמעות וסיכויי החלמה. בנוסף, אני מפנה אותם לבדיקות נוספות בהתאם לצורך כמו ניקור מי שפיר ועוד.

לאחר גמר העיבוד אני עוזר לזוג לגבש החלטה לגבי המשך ההריון, או במקרים הקשים הפסקת ההריון. אני עוזר אך לא מחליט במקומם. משתדל מאד לא לערב את מערכת האמונות שלי והערכים שלי בהחלטה, אלא להתאימה לזוג. אכן נתקלתי בזוגות אשר רצו הפסקת הריון על מום קל (המינוח מום קל אינו נכון כי לזוג זה תמיד קשה), אך מאידך כבר ראיתי זוגות שהחליטו לא להפסיק הריון בעקבות מום קשה ולהתמודד עם ההשלכות. לא תמיד הסכמתי עם החלטת הזוג, אך תמיד כיבדתי אותה וניסיתי להבין אותה.

בדיקות מוקדמות – מאות ולא אלפי שקלים

בכתבה הוצגו נשים ישראליות באופן המשתמע שהן מבצעות עודף בדיקות ומשקיעות סכומי כסף גדולים כדי להגיע לילד המושלם. תמונה זאת רחוקה מאד מהמציאות. עד לפני מספר שנים, כאשר הבדיקות לא היו מסובסדות על ידי הביטוחים המושלמים, מרבית הנשים בארץ לא עשו אפילו את המינימום הנדרש. כיום כאשר סל הבדיקות לנשים הרות הורחב מאד ברוב הקופות גדל מאד אחוז הנשים המבצע בדיקות מתקדמות, אך עדיין זה לא מגיע לאחוז הרצוי.

בכתבה שכחו לציין את עשרות הרופאים המבצעים את הבדיקות במסגרת הקופות והביטוחים המשלימים. רופאים אילו מיומנים בביצוע הבדיקות, עברו סלקציה קפדנית דרך הקופות  – הן על פי הידע המקצועי שלהם והן על פי הציוד המתקדם שברשותם. בנוסף, רופאים אלה עוברים בקרת איכות מתמדת. רוב נשות ישראל יכולות לבצע את כל הבדיקות המתקדמות במסגרות אילו ולסיים אותן במאות שקלים בודדים ולא באלפי שקלים רבים כפי שהוצג בכתבה.

לסיכום: המירוץ אחרי הילד המושלם צריך לכלול בתוכו מעקב הריון מסור וקפדני ע"י רופא אישי מיומן. לא מספיק לוודא שאין מומים ע"י בדיקות מתוחכמות, אלא צריך לוודא את כל הדבר הקטנים כמו סוכר תקין, מניעת רעלת הריון, לידה מוקדמת, צמיחה איטית מידי של העובר וכדומה. נתקלתי כבר בנשים אשר עשו את כל הבדיקות המתוחכמות, אך התרשלו בביצוע הבדיקות הפשוטות והבסיסיות ושם המכשלה.