בכנס של האגודה לרפואת העובר הנקראת THE FETUS AS A PATIENT  שנערך החודש במיקונוס הוקדש חלק נכבד של הכנס לנושא הלידות המוקדמות.

לידות מוקדמות אחראיות למחצית ממקרי התמותה והתחלואה של עוברים וילודים. במשך עשרות שנים לא חלה כל התקדמות בתחום, ואחוז הלידות המוקדמות נשאר קבוע. הטיפול בפגים הלך והשתכלל עם התפתחות הפגיות בשנים האחרונות כפי שכתבתי בפוסטים קודמים חלה התקדמות משמעותית באבחון של הסיכון ללידה מוקדמת. נשים בסיכון ללידה מוקדמת הן נשים שעברו לידה מוקדמת בעבר או נשים הרות אשר נמצא אצלן צוואר רחם קצר בבדיקת אולטרא סאונד.

בדיקת אורך צוואר הרחם תופסת תאוצה ומוכחת יותר ויותר כבדיקה חשובה, כך שהחברה הישראלית לאולטרא סאונד במיילדות וגניקולוגיה שוקלת להכניסה כבדיקת חובה בכל סקירת מערכות. עד כה לא נמצא שום טיפול מתאים למניעת לידה מוקדמת במקרה של הריון מרובה עוברים (תאומים או שלישיה) למרות שהסיכון ללידה מוקדמת בהריון כזה גבוה בהרבה לעומת הריון עם עובר יחיד.

בשנים האחרונות הועלה רעיון לשימוש בטבעת סיליקון דמוית כיפה אשר תחזיק את צוואר הרחם ותמנע את פתיחתו בטרם עת.

בתמונה זו רואים את טבעת הסיליקון, אשר נקראת ARABIN PESSARY

המשך…

לפני שבוע הוקרן בערוץ 10 סרטה הדוקומנטרי של אורנה בן דור – "המרשם לילד המושלם". במהלך הסרט נטען כי הישראלים מבצעים את מספר הבדיקות הרב ביותר במהלך ההריון ונמצאים במקום הראשון בעולם בהפלות פרטיות יזומות, חלקן בגלל מומים אסתטיים.

צפיתי בסרט ואני חייב לציין שהייתי המום עד כמה המידע בחלקו האחד לגמרי לא מדוייק, ובחלקו האחר מציג תמונה לא מאוזנת ומעוותת, הנכונה רק לגבי פלח קטן מהאוכלוסייה ולחלוטין לא מייצגת את מה שקורה בישראל. כרופא העובד כ- 25 שנה בשתי קופות חולים, בבית חולים ציבורי וגם במגזר הפרטי, באיזורים גיאוגרפים מגוונים ועם אוכלוסיות שונות, אני מכיר את המציאות בשטח ורוצה לשתף אתכם במידע זה.

ירידה של 30% בהפלות עקב חשד למום

הכתבה מקשרת בין הנתון של 50,000 הפלות פרטיות בישראל בשנה לבין ריבוי הבדיקות האבחנתיות ונטייה לבצע הפלות אפילו במומים קלים. הצופה בכתבה מקבל את הרושם כי מתבצעות בשנה עשרות אלפי הפלות רק בגלל מומים קלים או חשד למום, ולא כך הדבר. לפי פרסומי משרד הבריאות רק 17% מההפלות הפרטיותהמבוצעות קשורות לבריאות העובר, ורק 6% מבוצעות לאחר שבוע 13, כלומר בעקבות הבדיקות האבחנתיות.

רוב ההפלות הפרטיות המבוצעות עקב מום בעובר, הן בעקבות מום קשה וחד משמעי, ורק מקצתן הן בעקבות מום קל. בנוסף מראה הדוח הנ"ל שמ- 1990 ועד היום במשך יש ירידה ב 30% בהפלות המבוצעות עקב חשד למום בעובר. ב 20 שנה האחרונות חלה התקדמות עצומה גם בטכנולוגיה של המכשור המשמש לאבחון, גם בידע הרפואי שלנו באבחון מוקדם, וגם בנגישות הבדיקות המתוחכמות לאוכלוסיות רבות אשר לא התאפשר להן בעבר להשתמש בטכנולוגיות אילו. ולמרות זאת מספר ההפלות הלך וקטן – משמע הבדיקות יכולות לאשר תקינות ולהרגיע ולא רק למצוא ממצאים ולהלחיץ.

מה עושים במקרה של אבחון מום?

במהלך עבודתי יצא לי פעמים רבות למצוא מומים בסקירת מערכות. השיחה שלאחר הסקירה קשה מאד גם לבני הזוג אך גם לרופא. אני מנסה להביא לבני הזוג עד כמה שאפשר באופן אובייקטיבי את תיאור המום. מה תהיה השפעתו על הילד ומה הסיכונים. אני מפנה אותם למומחה בתחום לחוות דעת נוספת. אם לדוגמא הממצא מלמד על מום בלב אני מפנה לקרדיולוג ילדים המתמחה גם בעוברים כדי שיוכל לתת להם הערכה מפורטת יותר לגבי המשמעות וסיכויי החלמה. בנוסף, אני מפנה אותם לבדיקות נוספות בהתאם לצורך כמו ניקור מי שפיר ועוד.

לאחר גמר העיבוד אני עוזר לזוג לגבש החלטה לגבי המשך ההריון, או במקרים הקשים הפסקת ההריון. אני עוזר אך לא מחליט במקומם. משתדל מאד לא לערב את מערכת האמונות שלי והערכים שלי בהחלטה, אלא להתאימה לזוג. אכן נתקלתי בזוגות אשר רצו הפסקת הריון על מום קל (המינוח מום קל אינו נכון כי לזוג זה תמיד קשה), אך מאידך כבר ראיתי זוגות שהחליטו לא להפסיק הריון בעקבות מום קשה ולהתמודד עם ההשלכות. לא תמיד הסכמתי עם החלטת הזוג, אך תמיד כיבדתי אותה וניסיתי להבין אותה.

בדיקות מוקדמות – מאות ולא אלפי שקלים

בכתבה הוצגו נשים ישראליות באופן המשתמע שהן מבצעות עודף בדיקות ומשקיעות סכומי כסף גדולים כדי להגיע לילד המושלם. תמונה זאת רחוקה מאד מהמציאות. עד לפני מספר שנים, כאשר הבדיקות לא היו מסובסדות על ידי הביטוחים המושלמים, מרבית הנשים בארץ לא עשו אפילו את המינימום הנדרש. כיום כאשר סל הבדיקות לנשים הרות הורחב מאד ברוב הקופות גדל מאד אחוז הנשים המבצע בדיקות מתקדמות, אך עדיין זה לא מגיע לאחוז הרצוי.

בכתבה שכחו לציין את עשרות הרופאים המבצעים את הבדיקות במסגרת הקופות והביטוחים המשלימים. רופאים אילו מיומנים בביצוע הבדיקות, עברו סלקציה קפדנית דרך הקופות  – הן על פי הידע המקצועי שלהם והן על פי הציוד המתקדם שברשותם. בנוסף, רופאים אלה עוברים בקרת איכות מתמדת. רוב נשות ישראל יכולות לבצע את כל הבדיקות המתקדמות במסגרות אילו ולסיים אותן במאות שקלים בודדים ולא באלפי שקלים רבים כפי שהוצג בכתבה.

לסיכום: המירוץ אחרי הילד המושלם צריך לכלול בתוכו מעקב הריון מסור וקפדני ע"י רופא אישי מיומן. לא מספיק לוודא שאין מומים ע"י בדיקות מתוחכמות, אלא צריך לוודא את כל הדבר הקטנים כמו סוכר תקין, מניעת רעלת הריון, לידה מוקדמת, צמיחה איטית מידי של העובר וכדומה. נתקלתי כבר בנשים אשר עשו את כל הבדיקות המתוחכמות, אך התרשלו בביצוע הבדיקות הפשוטות והבסיסיות ושם המכשלה.