בפוסט קודם כתבתי מה עושים כאשר העובר לא מתהפך (קישור), תיארתי שם את אחוז העוברים המתהפך למצג ראש בשבועות שונים של ההריון, ולמעשה 97% מגיעים ללידה במצג הנכון. בקרב אילו אשר עוברן במצג עכוז ישנה דילמה גדולה האם לקבוע תור לניתוח קיסרי או לנסות להפוך את העובר למצג ראש.
האפשרות לבצע היפוך ובכך להפוך להריון רגיל נשמעת מאד מפתה, אך למרבה הצער הפעולה אינה פשוטה ואחוז ההצלחה אינו גבוה..

מאמר חדש שפורסם החודש באגודה האמריקאית למילדות וגניקולוגיה ACOG מאיר את הנושא באור חדש ולכן יקל על הנשים את קבלת ההחלטה.
המחקר כלל 114 נשים עם עובר במצג עכוז המועמדות להיפוך חיצוני לכל הנשים בוצעה בדיקת אולטראסאונד ונאספו נתונים רבים. מתוך 114 נשים ההיפוך הצליח רק ב52 נשים ומתוכם רק 37 הצליחו ללדת ללא ניתוח, כלומר רק שליש מהנשים נהנו מההיפוך.
הם השוו נתונים רבים בין אילו שהצליחו ואילו שנכשלו כדי למצוא אילו נתונים יכולים לנבא הצלחה בהיפוך.

עובי שריר הרחם
זהו הנתון החדשני במחקר שלא היה ידוע עד כה ולא נבדק עד כה בנשים המיועדות להיפוך.
נמצא שככל ששריר הרחם עבה יותר באיזור העליון של הרחם כך סיכוי ההצלחה גדול יותר ואפילו הצליחו לחשב את הגבול. נמצא שעובי מעל 6.7 ממ' מנבה סיכוי טוב להצלחה,

כמות מי שפיר
ידוע והגיוני שככל שיש יותר מי שפיר יותר קל להפוך את העובר. כאשר כמות המיים מועטה אז אין מספיק חלל כדי לבצע את ההיפוך. כדי למדוד את כמות המיים מחלקים את הרחם ל 4 רבעים ומודדים את עומק המיים המקסימלי בכל רבע ומחברים. תוצאה מעל 12טובה להיפוך.

סוג העכוז
ישנם 3 סוגים עקריים של מצג עכוז.
עכוז אמיתי frank bfeech כאשר הרגליים מקופלות חזק ומגיעות עד הראש.
עכוז שלם complete breech כאשר הרגליים בישיבה מזרחית צמודות לעכוז.
ועכוז לא שלם כאשר למעשה הרגליים הם הקרובות לצוואר הרחם ולא העכוז.
כאשר העכוז אמיתי frank הסיכוי להצלחה הרבה יותר נמוך.

מיקום הגב של העובר
כאשר הגב כלפי מטה אחוז ההצלחה מעט יותר גבוה לעומת כאשר הגב כלפי מעלה.

מיקום השלייה
תמיד חשבו שישנה חשיבות למיקום השליה. חשבו ששליה קדמית מפריעה להיפוך. המחקר הנוכחי מראה שאין חשיבות למיקום השלייה.

לסיכום:
לפני נסיון היפוך חשוב לבצע אולטראסאונד המכוון לסימנים הנ"ל.
אם העכוז אינו frank, יש מיים בכמות מספקת ועובי קיר הרחם מעל 6,7 ממ' יש טעם לנסות היפוך. אחרת אחוז ההצלחה עוד הרבה פחות משליש מהמקרים.

ד"ר עדי דוידסון הוא גניקולוג בכיר המתמחה ברפואת אם-עובר. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה ובעל עשרות שנות ניסיון בבתי חולים ובקליניקה הפרטית מתמחה ב- הפסקת הריון ועוד…

נשים רבות הנמצאות בשלבי ההריון האחרונים, מודאגות מכך שעוברן מתמהמה להתהפך. כמובן שזהו אינו המצב האידיאלי והנורמלי, אך אין שום צורך להיכנס לדאגה ובטח לא לפניקה. בפוסט זה אנסה להסביר למה, תוך סקירה של הנושא, שמטריד כל אישה בהריון.

רוב העוברים בשליש השלישי להריון נמצאים במצג ראש, כלומר הראש נמצא כלפי מטה באגן האישה, ואילו העכוז נמצא כלפי מעלה לכיוון הסרעפת. אך גם אם העובר נמצא במצג עכוז (הראש כלפי מעלה והעכוז פונה לכיוון האגן), אין  צורך בדאגה מוקדמת כי לבסוף רוב העוברים יתהפכו בזמן ויגיעו במצג נכון אל הלידה.

קצת נתונים:

• בתחילת השליש השלישי (שבוע 28) כרבע מהעוברים עדיין במצג עכוז ומתוכם 88% יתהפכו עד הלידה.
• בשבוע 32 נמצאים רק 7% במצג עכוז וכמחציתם יתהפכו עד הלידה.
• משבוע 37 רק 3-4% מהעוברים נמצאים במצג עכוז.
• הרוב המוחלט של העוברים הנמצאים במצג ראש בשליש השלישי יישארו כך עד הלידה.

בשבוע 37 מומלץ לוודא  סופית את מצג העובר. רוב העוברים יתהפכו עד אז, כך שלא ניתן לנבא מצד אחד מי לא יתהפך ומצד שני אין משהו פרקטי לעשות בנידון. אבחון המצג התבצע  בעבר ע"י מישוש של בטן האישה. רופא או מיילדת מנוסים יכולים במישוש לדעת היכן הראש והיכן העכוז של העובר. אך בימינו מבוצע האבחון לרוב ע"י בדיקת  אולטרא סאונד. כאשר שמים את מתמר האולטרא סאונד בתחתית הרחם רואים מייד האם  מתחת למתמר יש ראש או עכוז.

בעבר, כאשר אובחן  מצג עכוז, עמדו לפנינו 3 אפשרויות:

1. ליילד את העובר במצג עכוז (יילוד העובר  במצג עכוז דרשה מיומנות גבוהה)
2. לקבוע  תור לניתוח קיסרי.
3. להפוך  את העובר למצג ראש בטכניקה הנקראת היפוך חיצוני.

לידת  עכוז

עד שנת 2000 נהוג היה  לבצע בישראל לידות עכוז. לפני ההחלטה על לידת עכוז היו נבדקים מספר קריטריונים כדי למנוע סיבוכים כמו:

• האם משקל העובר קטן או גדול מדי?
• האם העובר היה במצג עכוז אמיתי (כלומר האם העכוז בלבד היה כלפי מטה ולא הרגליים)?
• האם ראש העובר גדול מדי באופן שהיה מקשה על הוצאתו?
• האם ישנו בצוות רופא המיומן בלידות עכוז?

ועוד.

לאחר בדיקת הקריטריונים, 50-70% מהעוברים היו נפסלים ללידת עכוז, אך הנותרים התקבלו בלידת עכוז בביטחון סביר. בשנת 2000 התפרסם מחקר גדול שכלל 2080 לידות ב 120 מרכזים רפואיים  ברחבי העולם של עוברים במצג עכוז. מחציתם באופן אקרעי נבחרו ללידה רגילה ומחציתם ללידה בניתוח קיסרי.

מחקר זה מצא אחוז גבוה יותר של סיבוכים אצל ילדים שנולדו בלידת עכוז. למרות שבדרך כלל רופאים לא משנים את דעתם בעקבות מחקר אחד, לא משנה עד כמה הוא גדול, במקרה זה התפשטה ההחלטה, להפסיק ליילד עוברים בלידות עכוז, כאש בשדה קוצים. ותוך זמן לא רב הפסיקו ברוב ארצות העולם את לידות העכוז. גם אם יש רופאים רבים החולקים על המחקר, אין לאף אחד אומץ לעשות מחקר נוסף או לקחת סיכון וליילד עכוז בניגוד להמלצות.

עבר מאז עשור שלם, וכל המומחים הצעירים כמעט ולא ראו לידת עכוז מימיהם כך, שאין אפילו עתודה של רופאים מיומנים בלידת עכוז במידה וההחלטה תשתנה. זה בעצם מותיר אותנו עם שתי אפשרויות.

ניתוח קיסרי

הניתוח הקיסרי בימינו הינו תהליך בטוח. אומנם הסיכון לתחלואה בניתוח קיסרי גבוה יותר מאשר בלידה  רגילה, אך עדיין הסיכון נמוך מאד ורוב הסיבוכים קלים וניתנים לשליטה. כ 25% מההריונות  מסתיימים גם כך בניתוח קיסרי, ומצגי עכוז מהווים רק 3%.

החיסרון בניתוח קיסרי  הוא תוספת הסיכון בהריון הבא. הריון  אצל אישה עם ניתוח קיסרי בעבר בסיכון גבוה יותר מאשר אצל אישה ללא ניתוח כזה ובמחצית מהמקרים יחייב  ניתוח גם בהריון הבא. לאחר שני ניתוחים  ויותר יש הכרח לסיים כל הריון בניתוח נוסף והסיכון לסיבוכים עולה ככל שהאישה עברה יותר ניתוחים.

הדילמה העיקרית  היא לאיזה שבוע לקבוע את הניתוח הקיסרי. אם נקבע את המועד לשבוע יחסית  מוקדם 37-38 אז נמנע את האפשרות שהלידה תתחיל לפני המועד המתוכנן ואז  נזדקק לניתוח חירום שהינו יותר מסוכן מניתוח מתוכנן. אך מאידך ישנו סיכון קל של "פגות" (אומנם עובר בשבוע 37 ומעלה אינו נחשב פג אך עדיין ישנו סיכון קל לעומת עובר בשבוע 40), וכן יתכן שאם היינו ממתינים עד להתפתחות לידה טבעית, בכל זאת חלק מהעוברים כן היה מצליח להסתובב  ולהפוך למצג ראש. כבר נתקלתי בנשים שהגיעו אליי לניתוח, אך ביום הניתוח נמצא שהעובר במצג ראש, והניתוח בוטל.

ברוב בתי החולים השבוע המועדף הוא 39 כאשר הטווח הוא 38-40 שבועות הריון.

היפוך חיצוני

אפשרות זאת נשמעת  מפתה בהתחלה, אך לאחר שמסבירים לנשים מה זה אומר, לא כולן בוחרות בה. בהיפוך חיצוני (לאחר שהרופא השתכנע שהמקרה מתאים) ממשש הרופא את העובר דרך בטן היולדת וממקם היכן נמצאים הראש, העכוז ועמוד השדרה. הוא מפעיל כוח הדרגתי על הראש כלפי מטה והעכוז כלפי מעלה, עד שהוא מצליח להפוך את העובר למצג ראש.

הפעולה מבוצעת לרוב כאשר האישה מקבלת עירוי נוזלים, תרופות להרפיית הרחם ומוכנה לניתוח קיסרי דחוף במידה ויהיה סיבוך כמו צירים או מצוקה עוברית. בנוסף, כמובן מבוצע מוניטור עוברי ארוך לפני ואחרי הפעולה.

פעולת ההיפוך החיצוני  מבוצעת לרוב בשבוע 37. באופן תיאורטי עדיף היה לבצע את ההיפוך בסמוך ללידה, כך להימנע מלהפוך עוברים שלבסוף יתהפכו לבד ולהימנע מכך שחלק מהעוברים יתהפכו חזרה למצג עכוז, וכן למנוע לידות מוקדמות במקרה שההיפוך יגרום ללידה מיידית. אך אם נמתין מעבר לשבוע 37 כמות מי השפיר פוחתת, העובר מתקבע באגן וקשה יותר לסיבוב וכן רחם מכווץ עם צירים אינו מאפשר היפוך.

להיפוך יש יתרון  אחד בולט והוא מניעת ניתוח קיסרי.

חסרונות ההיפוך החיצוני

מתוך כלל הנשים הפונות להיפוך חלקן תיפסלנה עקב חוסר התאמה הנובע מכמות מים לא מספקת, עובר גדול, עובר מקובע באגן ועוד. מתוך הנשים המתאימות להיפוך, רק ב 50-60% הוא יעבור בהצלחה (אילו נתונים מהספר ולא ברור מה אחוז ההצלחה בארץ).

• מתוך העוברים אשר הצליחו להפוך לראש, אחוז קטן מהם יהפוך חזרה לעכוז עד הלידה.
• מתוך העוברים אשר סוף סוף היגיעו ללידה במצג ראש, עדיין כ 20% מהם יעברו ניתוח קיסרי, מאותן סיבות שכל לידה יכולה להסתיים בניתוח קיסרי.
• למעשה, רק פחות ממחצית מהנשים ייהנו בתהליך ההיפוך.
• אחוז הסיבוכים בפעולה אינו גבוה אך קיים.
• הפעולה אינה נעימה.

על סמך נתונים אילו בוחרת היולדת איזה מסלול מתאים  יותר לה.